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00:0012 de fevereiro de 2009, nas cercanias de Buffalo, Nova York.
00:15Trem de pouso baixado.
00:17Travado.
00:18Baixado.
00:24Santo Deus.
00:25Ele entrou em sol aerodinâmico e não se recuperou.
00:42Acho que foi uma das cenas mais terríveis que eu já vi.
00:45A queda do voo 3407 da Continental Connection se transformaria em um dos casos mais importantes da NTSB nas últimas décadas.
00:53E levaria um pai de luto a buscar alterações das leis que regem pequenas companhias aéreas.
00:59Quero mudar a situação para que outro pai não passe pelo mesmo que eu.
01:15Mayday. Desastres aéreos.
01:18Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:23Mergulho Fatal.
01:3212 de fevereiro de 2009.
01:35O voo 3407 da Continental Connection, operado pela Colgan Air, segue uma rota de Newark, Nova Jersey, para Buffalo, em Nova York.
01:44Aquele foi um voo movimentado para o comandante Marvin Ranswell, que orienta uma nova copiloto Rebecca Shaw, uma ex-estrutora de voo de Seattle.
01:59Saúde.
02:00Rebecca está com a companhia aérea há pouco mais de um ano e agora precisa decidir se quer se tornar comandante.
02:06Não sei o que eu quero fazer com a promoção.
02:10Depende de onde eu ficar.
02:12Pense da seguinte maneira. De outra forma, obviamente não teria chance de chegar a comandante.
02:17Certo.
02:18Pode ter mais qualidade de vida comprar uma casa e ter uma escala de trabalho.
02:22Rebecca fez o treinamento para copiloto no avião em que eles estão voando agora, um bombarde EK-400 canadense.
02:29Um turbo-hélice bimotor popular entre companhias aéreas regionais.
02:38Os 45 passageiros tiveram uma noite longa.
02:43O avião ficou retido durante duas horas em Newark, com um atraso consideravelmente mais longo do que o percurso da viagem.
02:51O voo 3407 está seguindo para o noroeste sobre Upstate, Nova York.
02:56A viagem é de apenas 53 minutos.
03:01A visibilidade é ruim.
03:04E a previsão é de neve e ventos moderados em Búfalo.
03:12Um pouco de água, por favor.
03:15Elis Kausner estuda na Florida Coastal School of Law, em Jacksonville.
03:19E está indo visitar a família em Búfalo.
03:25Na época, ela tinha cinco sobrinhos e sobrinhas.
03:30Havia um almoço na escola dos dois sobrinhos, e ambos queriam a tia Ellie como convidada.
03:36Qualquer desculpa, ela vinha a ela.
03:38Conversava com todos.
03:41Oi.
03:41Ela nos ligou do aeroporto.
03:43Isso, eu acho que um pouco mais de duas horas.
03:45Ela estava irritada por causa do atraso.
03:47Pouco, senhores passageiros, quem lhes fala é sua comandante.
03:54Estamos a cerca de 10, talvez 15 minutos de Búfalo.
03:57O tempo em Búfalo está bastante nebuloso.
04:00Está nevando um pouquinho?
04:02Por favor, permaneçam em seus lugares.
04:04Para que os comissários de bordo possam preparar a cabine para a chegada.
04:09Obrigada.
04:10Vamos fazer um checklist de descida.
04:26Por favor, podemos fazer o checklist de aproximação junto com ele.
04:29Claro, diretor de curso checado.
04:31Checado.
04:33Flaps de aterrissagem, GPWS selecionados em 15 graus.
04:37Os pilotos verificam uma lista de configurações para que o avião continue sua aproximação para pouso.
04:42Transferência de combustível desligada.
04:44Os passageiros já conseguem vislumbrar as luzes dos subúrbios de Búfalo.
04:51Clarence Center fica na rota de aproximação das aeronaves que pousam no aeroporto de Búfalo.
05:07Estender os flaps oferece uma maior sustentação, permitindo que o avião reduza a velocidade para a aproximação final.
05:23De repente, o manche começa a vibrar.
05:35O Q-400 está fugindo ao controle.
05:43O comandante Ranslow luta para manter o avião no ar.
05:46Mas a aeronave parece ter vida própria.
05:52Devemos recolher o trem de pouso?
06:18Subi o trem de pouso.
06:20Droga.
06:22Estamos caindo.
06:36O avião se choca contra uma casa na Rua Long 6038.
06:47No controle de tráfego aéreo em Buffalo, o voo 3407 desaparece do radar.
06:52Veja que o voo da Kogan, veja se está aí.
06:57Qual indicativo de chama?
06:58Kogan 3407.
07:01Não, não está.
07:02Está vendo alguma coisa?
07:04Nada.
07:05Muito bem.
07:09Chegue os bombeiros.
07:11Nunca vou me esquecer das palavras da central.
07:14Acidente de avião, casa em chamas.
07:17Imediatamente comecei a colocar os sapatos, casaco, entrei no caminhão e segui para lá.
07:21Os bombeiros não precisam ir muito longe.
07:27O número 6038 na Rua Long, residência da família Wilinski, fica a menos de um quarteirão do corpo de bombeiros de Clarence Center.
07:34Quando virei em direção ao local, tudo o que se via era um clarão.
07:39Havia fumaça, havia chamas.
07:44Karen Wilinski e sua filha conseguem sair da casa com vida, mas seu marido Douglas morre.
07:49A primeira coisa em que pensei foi que ninguém teria conseguido sair dali com vida.
07:57Mas fui informado de que duas pessoas estavam sendo levadas para o hospital.
08:02E eu perguntei, quem são os bombeiros feridos?
08:05E eles disseram, não, chefe, não são bombeiros.
08:08São sobreviventes da casa.
08:09E eu tive de ir até a ambulância, pois não conseguia acreditar.
08:14Os bombeiros nunca tinham visto algo assim.
08:17Você já chegou a ficar um metro e meio de uma fogueira e não aguentar mais o calor?
08:24Isso era o que se sentia ali, a mais de 30 metros de distância.
08:30A altura do fogo era simplesmente inacreditável, obviamente devido ao combustível.
08:35E a área de detritos era muito grande, era realmente uma visão assustadora.
08:44Moramos na cidade onde o avião caiu no final da rua.
08:47Meu filho vinha para casa depois de um jogo de futebol e passou pelo local do acidente.
08:52Me ligou e disse, um avião caiu em Clarice.
08:54Não imaginamos que fosse o avião da Ellie.
08:58O voo 3407 caiu a 8 quilômetros do aeroporto de Buffalo.
09:04Todos os 49 passageiros e tripulantes estão mortos,
09:08incluindo o comandante Marvin Reslow e a co-piloto Rebecca Shaw.
09:14Mas muitas outras pessoas poderiam facilmente ter sido mortas.
09:17Quando você vê uma casa e vê um avião em cima dela,
09:23e vê a casa destruída e o avião destruído, a não ser pela parte traseira,
09:28você se pergunta, como foi que aquilo pôde acontecer?
09:31E como foi que aquilo não destruiu o quarteirão?
09:34A ligação seguinte era novamente do meu filho.
09:40Ele disse que era o avião da Ellie.
09:42Papai, não há sobreviventes.
09:44Naquele momento, minha mulher deu um grito e caiu no chão.
09:49Chris disse nunca ter visto a mãe assim e espero que ele nunca mais veja.
09:52E foi assim que soubemos que ela havia partido.
09:55Aquilo foi uns 45 minutos depois do acidente.
09:58Pela manhã, o cenário é de devastação.
10:17Clint Crookshanks, NTSB. Posso começar a olhar?
10:21Clint Crookshanks é um dos primeiros investigadores no caso.
10:24Quando chegamos ao local, ainda havia fogo.
10:28Uma tubulação de gás da casa tinha se rompido.
10:32Os bombeiros apagavam o fogo e ele recomeçava depois de alguns minutos.
10:37Acho que foi um dos cenários mais terríveis que eu já vi.
10:44O voo 3407 era um avião pequeno,
10:47mas aquele era o pior acidente nos Estados Unidos em mais de sete anos.
10:51E aquela se tornaria uma das investigações mais importantes da NTSB.
11:04O fogo no local do acidente com o voo 3407 impede que os investigadores examinem os destroços.
11:11O avião tinha caído sobre uma casa.
11:23O fogo havia durado a noite toda,
11:25portanto, todos os detritos estavam basicamente na casa.
11:29Nossa preocupação era que estivéssemos perdendo provas.
11:32Elas eram perecíveis,
11:33e se não conseguíssemos chegar até elas e acabar com o fogo,
11:36talvez não conseguíssemos coletar evidências que pudessem nos ajudar durante a investigação.
11:41Clint Crookshanks precisa recuperar os gravadores de voo nas caixas pretas com a máxima urgência.
11:46Eles poderiam conter pistas valiosas sobre o acidente.
11:49Sabíamos que os gravadores estavam na parte da cauda do avião.
11:53Investigadores normalmente não chegam perto de um local de acidente em que ainda há fogo.
11:58Mas se as caixas pretas não pudessem ser recuperadas,
12:01talvez eles nunca conseguissem descobrir o que derrubou o voo 3407.
12:05Começamos a olhar ao redor, a basculhar os destroços,
12:09e acabamos descobrindo onde estávamos.
12:13Provavelmente aqui, está bem?
12:16O painel de acesso está do outro lado,
12:18então vamos ter de abrir um buraco bem ali, tudo bem?
12:20Os bombeiros conseguiram uma serra,
12:22e conseguimos abrir um buraco na lateral da fuselagem.
12:27E retiramos os gravadores.
12:32Tudo bem, assim está bom.
12:35Para o enorme alívio de todos,
12:38os gravadores não foram danificados.
12:41Assim que conseguimos apanhar os gravadores,
12:44nós nos colocamos num avião,
12:45e eles foram levados para a nossa sede em Washington.
12:48Agora os investigadores estão diante de outro obstáculo.
12:55O pouco que resta da aeronave está irremediavelmente misturado aos restos mortais e destroços da casa.
13:02Tudo havia se queimado, ficando ali no porão,
13:04e por isso tínhamos cerca de 3 metros de detritos que precisávamos vasculhar a fim de recuperarmos todo o avião.
13:10Autoridades se perguntam como será possível salvar qualquer prova que lhes seja útil em meio a todo aquele caos.
13:18E elas ganham uma ajuda inestimável e incomum.
13:24Um grupo de alunos que estava aprendendo a processar cenas de crime
13:27é convocado para separar os restos humanos do restante dos destroços.
13:31Eram estudantes de pós-graduação, antropologia forense,
13:37e aquela era uma boa experiência para eles,
13:39vasculhar os destroços à procura de restos humanos.
13:42Trem de pouso ali, por favor.
13:45É um trabalho sujo e árduo,
13:47mas que libera os investigadores para que se concentrem nos destroços da aeronave.
13:52Ficávamos de quatro com vassouras e pazinhas,
13:55escavando os restos e identificando-os como destroços da casa ou do avião.
13:59Em seguida, os colocávamos em pilhas distintas.
14:05Para mim, como engenheiro de estruturas,
14:08a principal questão era saber se todo avião estava na cena do acidente.
14:12Os destroços são cuidadosamente estudados
14:15para que seja determinado se as quatro extremidades do avião,
14:18nariz, cauda e as duas pontas das asas, estão ali.
14:25Se encontrarmos as quatro extremidades do avião,
14:28então saberemos que não houve anormalidade durante o voo.
14:31Nada que tivesse afetado o avião durante o voo, causando o acidente.
14:36Uma das asas foi consumida pelo fogo.
14:38A outra está em pedaços.
14:40Ei!
14:41Dê uma olhada nisso!
14:42Mas gradualmente, os investigadores encontram o que procuravam.
14:46Bom, é a última peça.
14:48A esquerda.
14:48Só depois de vários dias do início da investigação,
14:51quando vasculhávamos alguns detritos que encontramos partes da asa esquerda e do nariz do avião.
14:58Agora, os investigadores têm todas as peças de que precisam
15:02para concluir que todo avião está no local do acidente.
15:06O que quer que tenha provocado o desastre não foi resultado de uma ruptura durante o voo.
15:10A tragédia do voo 3407 está sendo investigada detalhadamente na sede da NPSB em Washington.
15:24Funcionários lá tentam determinar se algum tipo de avaria causou o acidente.
15:29Neste caso em particular, sabíamos que se tratava de um acidente durante o pouso.
15:33Por isso, queríamos verificar o desempenho da aeronave e também a continuidade do controle de voo.
15:38Grande parte desta responsabilidade cabe a Scott Warren.
15:42Minha função na investigação era chefiar o grupo que fazia a verificação do sistema junto ao Conselho de Segurança.
15:47Portanto, cabia a mim verificar todos os sistemas da aeronave.
15:51Warren analisa o gravador de voz da cabine, ou CVR em inglês,
15:56para determinar se havia alguma indicação de problema no cockpit.
15:59Preparar a cabine para a chegada. Obrigada.
16:04Aquilo é gelo no para-brisa?
16:06Ele descobre que seis minutos antes do acidente,
16:10a tripulação do voo 3407 havia notado um acúmulo de gelo na aeronave.
16:14Do meu lado, sim.
16:16Não, no seu?
16:19Sim.
16:21Muito gelo.
16:23Gelo pode ser uma ameaça mortal para qualquer avião.
16:26Em uma aeronave com gelo, haverá maior arrasto,
16:30o que exigirá mais potência para manter uma determinada velocidade.
16:33Sim, é a maior quantidade que já vi nos bordos de ataque.
16:41Até um ano antes do voo, Rebecca Shaw não tinha experiência alguma com gelo em uma aeronave.
16:46Nunca vi um avião nessas condições.
16:49Nunca vi um degelo.
16:50Nunca vivenciei nada disso.
16:52Quando o gelo se acumula sobre uma asa,
16:55isso aumenta o peso do avião e, o mais importante, altera a forma da asa.
17:00E é claro que é a forma curva da asa que realmente leva à sustentação.
17:04Portanto, mudanças nas características de sustentação do avião o tornam menos capaz de voar.
17:10Eu teria ficado apavorada.
17:13Acho que eu veria toda essa quantidade de gelo e pensaria,
17:16meu Deus, nós vamos cair.
17:18Observar que havia gelo sobre o avião foi importante,
17:23mas então seria também importante verificar se os sistemas de gelo e de gelo estavam funcionando.
17:29E não havia indicação alguma no gravador de voz de que isso tivesse sido verificado novamente.
17:34A gravação revela que, poucos minutos depois de a tripulação detectar gelo,
17:40um dispositivo chamado Stick Shaker entrou em funcionamento.
17:44Um aviso de que o avião estava prestes a estolar.
17:46Literalmente, cair.
17:51Pouco tempo depois disso, foi o que aconteceu com a aeronave.
17:55Estamos caindo.
18:00Sabemos que havia gelo.
18:01A única questão é, será que isso teria sido grave o suficiente para derrubar o avião?
18:08Agora, o gelo é o principal suspeito do acidente do voo 3407.
18:13Se foi o gelo, vamos provar isso.
18:15Estávamos todos convencidos de que aquele era um acidente envolvendo gelo.
18:20Então, tínhamos que verificar todos os aspectos fundamentais da formação de gelo
18:25para chegar a uma conclusão.
18:27Mas alguns membros das famílias das vítimas estão menos convencidos.
18:31A primeira coisa em que pensamos foi que tivesse sido um incidente relacionado a gelo.
18:35Era uma noite gelada e aquilo teria levado o avião a cair.
18:38Mas quando começamos a conversar,
18:40pessoas que entendiam de aviões, pilotos, pareciam meio na dúvida e diziam
18:44Não creio que seja isso. Isso não faz sentido.
18:49Alguns investigadores também têm dúvidas.
18:51Scott Warren sabe que um avião como o Q400 tem um sofisticado sistema de degelo.
18:58Ele é projetado para impedir o acúmulo de gelo sobre as asas
19:01e sobre outras partes críticas da aeronave.
19:05Para evitar o acúmulo de gelo,
19:07o avião tem uma forração inflável de borracha ao longo da frente das asas,
19:11chamada de deizing boots.
19:13Uma série de válvulas usa o ar dos motores para inflar a forração e quebrar o gelo das asas.
19:19Tais superfícies são projetadas para inflar periodicamente,
19:23rompendo o gelo que é acumulado sobre os bordos de ataque da asa.
19:29Agora Warren se pergunta se a tripulação do voo 3407 teria acionado o seu equipamento de degelo.
19:35Ele estuda os dados da outra caixa preta do avião,
19:39o seu gravador de dados do voo, ou FDR.
19:43O gravador registra o funcionamento de sistemas cruciais da aeronave,
19:47incluindo o mecanismo de degelo.
19:50Com base nos dados do FDR, sabemos que o sistema de degelo
19:54fora selecionado pela tripulação e que esteve acionado durante a maior parte do voo
19:59e certamente estava acionado no final do voo.
20:03Mas agora Warren precisa descobrir se o aparelho estava realmente funcionando.
20:08Saber que os registros indicam que o sistema estava acionado é um começo,
20:12mas não podemos necessariamente nos valer apenas daquela informação.
20:15A única maneira de confirmar isso é encontrar o que resta do sistema de degelo do avião
20:20e determinar se ele estava acionado quando o avião caiu.
20:25A equipe de Clint Krupshank procura um componente crucial do sistema, as válvulas.
20:30Com licença, quero que deem uma olhada nisso.
20:33Mostramos como são as válvulas e pedimos para que procurassem por alguma coisa assim.
20:38Se conseguíssemos encontrar as válvulas, poderíamos testá-las e ver se funcionavam.
20:42As válvulas eram muito importantes para nós, porque são um componente-chave que move o ar dos motores,
20:49onde tem origem a sangria de ar para o sistema de degelo.
21:07Ótimo, faltam cinco.
21:12Cinco das seis válvulas usadas no degelo do avião são recuperadas.
21:24Algumas estavam bastante queimadas, outras estavam em boas condições.
21:28Pegamos as válvulas e realizamos tantos testes quanto achávamos necessários em função do nível de danos.
21:35Verificamos o nível de condutividade elétrica e fizemos o teste de pressão.
21:39Verificamos uma grande variedade de coisas dependendo da condição da válvula.
21:44E, pelo que conseguimos apurar, todas aquelas válvulas estavam funcionando corretamente.
21:50Aquilo é gelo no para-brisa?
21:52No meu lado, sim.
21:53Agora os investigadores têm de considerar a possibilidade...
21:56Sim, muito gelo.
21:58...de que havia tanto gelo sobre as asas que o sistema de degelo não conseguiu se livrar dele com a rapidez necessária.
22:04Sim, há muito tempo não vejo uma quantidade assim nos bordos de ataque.
22:09Isso já aconteceu antes.
22:12Em Roselon, Indiana, um avião de linha regional de construção francesa caiu em 1994 após sofrer um catastrófico acúmulo de gelo nas asas.
22:22Analisando a potência necessária para que o avião mantivesse sua velocidade, os investigadores chegam a uma conclusão surpreendente.
22:35Basicamente, a aeronave estava voando como se tivesse uma quantidade relativamente pequena de gelo sobre ela.
22:43Uma quantidade muito razoável de gelo.
22:45Parece normal.
22:46Não houve sobrecarga.
22:47Não foi algo excessivo.
22:49Se não foi o gelo que derrubou o avião, alguma outra coisa deve tê-lo feito estolar.
22:53Warren estuda o manual de operações do Q-400 para saber qual sua velocidade de estol.
23:01A velocidade em que o avião deixa de gerar a sustentação necessária para permanecer no ar.
23:06E descobre que nas condições em que o 3407 estava voando, ela é de cerca de 111 nós.
23:13Agora ele compara a velocidade de estol do avião com sua velocidade real pouco antes do aviso de estol.
23:23131 nós.
23:25Bem acima da zona de perigo.
23:28Flapz 15.
23:32Quando o manche começou a vibrar...
23:34Santo Deus!
23:39Eles não estavam necessariamente a ponto de estolar.
23:43Ainda estavam a uns 20 nós de estol.
23:50Esta nova revelação aumenta ainda mais o mistério acerca do voo 3407.
23:56Se não foi o estol, por que o avião caiu?
24:03Investigadores voltam sua atenção para os segundos críticos antes de o voo 3407 fugir ao controle.
24:09Eles procuram pistas que possam explicar o porquê do aviso de estol, uma vez que a aeronave estava voando dentro das margens de segurança.
24:17Eles descobrem que este avião tem um recurso singular, conhecido como seletor de velocidades de referência, que regula sua sensibilidade do alerta de estol.
24:28Poucos aviões, pela minha experiência, tem tal dispositivo.
24:32Este avião é o único que eu conheço com um interruptor paraíso no painel, e ele foi projetado pelo fabricante para ser um elemento adicional de segurança.
24:40Algum tipo de velocidade de referência variável?
24:44Os pilotos devem ligar o seletor de velocidades de referência quando vão voar sob condições em que há gelo.
24:50Provavelmente teremos gelo.
24:51Quando está na posição aumentar, ele lembra os pilotos de voarem mais rápido para neutralizar qualquer efeito de arrasto que o gelo possa exercer sobre a aeronave.
25:01Quando você está em condições de gelo e o gelo se acumula sobre a asa, isso pode fazer com que a velocidade de estol suba.
25:10Portanto, o seletor de velocidade de referência faz com que o aviso ocorra mais cedo ou com maior velocidade.
25:15O interruptor basicamente altera as configurações de acionamento do stick shaker.
25:21Tivemos de perguntar ao fabricante como o dispositivo funcionava e descobrimos que fazia parte da descrição dos sistemas que a tripulação recebeu quando passou por treinamento.
25:30Mas não receberam muito treinamento sobre como lidar com o dispositivo.
25:34Algo simples demais para se preocupar.
25:37Os investigadores precisam saber se a tripulação do voo 3407 chegou a ligar o seletor de velocidades de referência.
25:45Provocando a vibração do manche a uma velocidade mais rápida do que o normal.
25:51O gravador de vozes não revela se o dispositivo estava acionado.
25:55Os investigadores precisam então encontrar outra maneira de determinar a posição do dispositivo no momento do acidente.
26:08Clint.
26:09Clint, crew check, sem uma nova prioridade.
26:11Tá, vou ver o que consigo.
26:13Recuperar o painel de proteção de gelo da cabine do Q400 notifica o seletor de velocidades de referência.
26:20Como o painel fica na cabine do piloto, encontrá-lo é um desafio.
26:25Quase toda a frente do avião tinha sido consumida pelo fogo e por isso não encontramos nada senão pequenas bolas de alumínio derretido, pequenos feixes de fios e muita cinza.
26:35Entretanto, depois de uma busca minuciosa, crew check, descobre que o painel de proteção é uma das poucas partes da cabine que não foi afetada.
26:44É isso.
26:45Mas os botões e interruptores estão praticamente irreconhecíveis.
26:51Crew check examina o painel carbonizado para verificar a posição do seletor de velocidades de referência.
26:58Ele foi ajustado para ativar avisos de ESPOL a velocidades maiores do que o normal.
27:04O seletor de velocidades de referência estava na posição a aumentar.
27:07A descoberta cria ainda mais perguntas.
27:14Provavelmente teremos vezes.
27:17O gravador de voz indica que enquanto o Reslow estava começando sua descida em búfalo, ele coloca o avião para voar a velocidade normal de aproximação.
27:26Baixar trem de pouso.
27:28Mas o que é estranho é que com o seletor de velocidades de referência acionado, ele deveria estar voando mais rápido.
27:34Uma vez que isso é o que o dispositivo lembraria de fazer.
27:40Então, por que ele não o fez?
27:42O computador do avião alertou a tripulação a voar mais rápido, de acordo com as configurações que ela havia feito, exibindo um conjunto de barras em vermelho no indicador de velocidade.
27:52Essas barras alertam os pilotos para o fato de que uma ativação do stick shaker é iminente.
27:56Se você está olhando para o indicador de velocidade, deve estar ciente de que está indo mais lentamente e que o aviso de estou pode ser acionado.
28:06Minha nossa!
28:08Ao que parece, Renslow e Shaw foram pegos de surpresa.
28:11Ainda assim, eles poderiam ter facilmente corrigido a situação.
28:15Com o stick shaker ativado, eles poderiam ter desligado o dispositivo ou poderiam ter colocado o nariz para baixo e aumentado a velocidade.
28:23Para os investigadores, está claro que o voo 3407 não corria perigo de Estol quando o stick shaker foi acionado.
28:31Agora, eles precisam saber o que exatamente aconteceu depois do aviso de Estol.
28:37Com base nas informações dos gravadores de voo, eles fazem uma simulação animada do acidente.
28:44Vejam o que acontece logo depois do alerta do stick shaker.
28:47A animação mostra que logo depois do alerta do stick shaker, o avião, de repente, subiu.
28:55Isso reduziu drasticamente a velocidade da aeronave e, neste momento, a fez estolar.
29:00Essencialmente, o avião entrou em um estol aerodinâmico do qual não se recuperou.
29:04Girou e foi direto para o solo.
29:06Os investigadores estão estarrecidos.
29:09O voo 3407 não estava estolando quando o stick shaker deu sinal.
29:13Entretanto, alguns segundos depois, ele estava.
29:17Cada ação da tripulação durante aquele breve período de tempo exige agora uma análise cuidadosa.
29:22O que eles fizeram?
29:26É um enigma.
29:27Como uma tripulação treinada poderia, em um curto período de tempo, fazer cair um avião que não estava em estol?
29:35Sempre que temos um aparente estol sem nenhuma razão visível, isso é um mistério.
29:40Seria de se esperar que tripulação alguma levasse um avião a estolar.
29:44Então, a pergunta é por quê?
29:46Agora, o foco da investigação muda, do avião para a tripulação.
29:53E especificamente, recai sobre os movimentos que a tripulação fez durante os segundos críticos após o aviso de Estol.
29:59E...
29:59Queríamos saber se a maneira como eles pilotaram o avião era a maneira como haviam sido treinados,
30:04de acordo com o procedimento operacional padrão em seus manuais de voo.
30:08O gravador de dados do voo contém informações de mais de mil aspectos diferentes nas operações de voo do Q-400.
30:16Desde velocidade e altitude, até a posição dos pedais e manetes de potência do leme.
30:25Ele registra também os movimentos do controle de voo mais crítico, o manche.
30:29Os pilotos usam o manche para alterar a posição dos profundores e aleirons, que controlam a direção do avião.
30:40O gravador de dados do voo armazena informações não apenas sobre a posição do manche, mas também sobre a força aplicada a ele.
30:47O FDR registra as posições de controle.
30:52Ele tem sensores no controle de arfagem e controle de rolamento.
30:57Ao analisar a posição do manche, Scott Warren descobre algo impressionante.
31:02Em resposta ao sinal do stick shaker, o comandante Renslow deveria ter empurrado o manche para frente para trazer o nariz para baixo e ganhar velocidade.
31:11Mas por alguma razão ele fez exatamente o contrário.
31:13Descobrimos que em vez de a tripulação empurrar o manche para frente, o que seria a resposta normal ao sinal do stick shaker, a tripulação estava puxando para trás.
31:24Isso levou o nariz do avião para cima, diminuindo a velocidade e fazendo a aeronave realmente estolar.
31:34Aparentemente o comandante Renslow havia se equivocado em relação a uma das manobras de pilotagem mais elementares, como se recuperasse um stall.
31:41Acima de tudo, era necessário ganhar velocidade para sair do vermelho.
31:48O procedimento de recuperação é bastante simples e direto.
31:52É preciso empurrar o manche e usar a potência máxima.
31:55Se o comandante tivesse empurrado o manche para frente, ele teria tido uma boa oportunidade de sair rapidamente daquela situação.
32:08Tudo que sabemos é que a situação de Stoll poderia ter sido revertida em vários momentos, por isso não havia razão alguma para a queda do avião.
32:15Os investigadores também descobrem que a co-piloto Shaw, na tentativa de ajudar Renslow, inadvertidamente torna as coisas piores.
32:24Eu coloquei os flags para cima.
32:26Ela recolheu os flags, reduzindo a sustentação em um momento em que eles lutavam para manter o avião no ar.
32:31Se a co-piloto tivesse simplesmente alertado, você está estolado, empurre o manche, coloque o nariz para cima, o avião teria conseguido se recuperar.
32:41Do ponto de vista humano, é triste reconhecer que esse tipo de coisa aconteceu e ver a tragédia decorrente disso.
32:47A investigação conclui que a falha do comandante Renslow em responder corretamente ao aviso de Stoll foi a principal causa do acidente do voo 3407.
32:58Como a questão agora é erro do piloto e não falha mecânica, o investigador de desempenho humano, Ivan Byrne, é chamado.
33:07Sua primeira pergunta, por que nem Renslow e nem Shaw perceberam que a velocidade era baixa demais para as condições de gelo?
33:14Neste caso, podemos olhar para o que houve e ver que havia sinais claros e evidentes da queda de velocidade, que não foram percebidos pelo comandante.
33:27Byrne ouve as gravações da cabine para tentar entender o que poderia ter acontecido.
33:32Exatamente, onde você poderia estar em casa com seu marido para cuidar de todas essas coisas.
33:37Ele constata que a tripulação havia conversado durante todo o voo.
33:41A conversa continuou durante a aproximação para pouso, uma violação a uma regra conhecida como Stereo Cockpit, que proíbe conversas não essenciais durante fases críticas do voo.
33:52Dizem que sim, você vai ser promovida, blá, blá, blá.
33:58Basicamente, isso proíbe as conversas não relacionadas com a operação do voo.
34:02Byrne também descobre que devido a brincadeira no Cockpit, a tripulação executou tardiamente checklists e briefings essenciais.
34:17Transferência de combustível desligada.
34:20Pressão hidráulica.
34:21Distraída, a tripulação provavelmente não viu a barra vermelha, indicando que eles estavam voando muito lentamente para as condições que o avião havia sido configurado.
34:30Checklist de aproximação completado.
34:32Isso aí.
34:33Quando a tripulação se desvia dos procedimentos operacionais padrones e executa listas tardiamente ou não faz as observações necessárias,
34:41ela se torna mais vulnerável a cometer erros sutis e inadvertidamente, que poderiam assustá-la, surpreendê-la ou deixá-la vulnerável a eventos imprevistos com os quais terá de lidar.
34:51A prova é inequívoca.
34:53A tripulação do voo 3407 estava bastante distraída durante toda a abordagem.
34:58Ele chegou quando da entrevista e disse, sim, você vai ser promovida em seis meses.
35:03A tripulação se esqueceu de uma configuração-chave que ela havia feito e que a obrigava a voar mais rápido do que o normal.
35:10Eles não perceberam indicações de que estavam voando muito lentamente para condições de gelo.
35:14E então o comandante Renslow reagiu de forma incorreta a um aviso de Stoll, selando o destino do avião.
35:20Evan Burns se pergunta o que poderia ter levado uma tripulação treinada a cometer tais erros.
35:32Ele encontra uma pista na gravação de voz da cabine.
35:37Aqui esconde.
35:38A tripulação mostrava sinais de fadiga.
35:45Será que Renslow e Shaw poderiam estar cansados demais para trabalharem como o esperado?
35:51É uma pergunta difícil.
35:52E sua resposta exigirá rastrear o movimento dos dois nas 72 horas que antecederam o acidente.
35:58É um trabalho de detetive no qual tentamos recolher o maior número de informações possível.
36:04Bernie entrevista as famílias dos pilotos.
36:06Por favor, eu posso falar com a senhora Renslow?
36:11Ele estuda as contas de telefone móvel dos pilotos e os registros de mensagens de texto.
36:17Investiga o sistema de computador da companhia aérea para determinar se e quando a tripulação o usou para verificar seus horários.
36:24Ele precisa rastrear todos os seus movimentos.
36:27Em que horas o Renslow saiu de casa?
36:29Conversamos com colegas ou outros pilotos, com aviadores, instrutores, e perguntamos a todos sobre os pilotos e suas atividades mais recentes.
36:39Ele fica sabendo que nenhum dos pilotos morava perto de Newark.
36:44Mas eles não poderiam se dar ao luxo de ficar em hotéis com os salários que tinham.
36:48O comandante Renslow ganhava 60 mil dólares por ano na Cogan Air.
36:54A copiloto Sean ganhava menos de 16 mil dólares por ano.
36:59Substancialmente menos do que a média de salários de motoristas de ônibus.
37:02Assim, ambos os pilotos haviam cruzado o país até Newark.
37:06O comandante Renslow vindo de sua casa na Flórida.
37:08E Rebecca Sean vindo de Seattle em Washington.
37:14Na verdade, Sean havia voado a noite toda vindo de Seattle em um voo de carga que fazia conexão em Netis.
37:23O comandante Renslow tinha passado a noite na sala dos tripulantes da companhia aérea no aeroporto de Newark depois de já ter trabalhado dois dias.
37:34Ele fora visto dormindo em um sofá na sala.
37:37Embora isso fosse contra as regras da empresa, os pilotos que não podiam pagar moradia perto do aeroporto faziam isso.
37:45Registros mostram que às três e dez da manhã do acidente, Renslow estava acordado, verificando seu horário de trabalho na rede de computador da companhia aérea.
38:02Está a próxima parada, Buffalo.
38:04Às sete e vinte e nove da manhã, Rebecca Sean enviou uma mensagem de texto para o marido dizendo que tinha chegado bem à Newark.
38:15Oi, querida, sou eu.
38:18E registros telefônicos indicam que no final da manhã o comandante Renslow esteve ao telefone várias vezes.
38:25Rebecca Sean foi vista tirando um cochilo, recuperando o sono que tinha perdido voando na noite anterior.
38:30Eles não dormiram muito.
38:39Finalmente concluímos que era provável que ambos os tripulantes estivessem sofrendo alguns efeitos de fadiga no momento do acidente.
38:45O trabalho dela era observar a velocidade do avião, observar o painel de instrumentos e, na minha opinião, ela estava cansada a ponto de a coisa estar bem ali na sua frente e ela simplesmente não ver.
38:56Quanto a ele, foi simplesmente incapaz.
38:58Não deveria estar pilotando um avião.
38:59A revelação leva John Kausner a se tornar um defensor ferrenho de mudanças na indústria.
39:07Ele chama a atenção entre os legisladores e o público sobre a necessidade de melhorar as regulamentações que regem pilotos e companhias aéreas regionais.
39:17Isso diz que apoiamos as famílias nas vítimas e sua luta pela segurança.
39:23E esses representantes fizeram isso por nós e somos muito grátis.
39:27Ele leva sua luta até Washington.
39:33Precisávamos fazer alguma coisa e por isso começamos a lutar por mudanças em Washington a cada duas semanas.
39:38Fizemos inúmeras viagens para lá e imediatamente as famílias se uniram.
39:42Todos assistiram às audiências e começamos a dizer, isso é o que podemos fazer.
39:46O acidente do voo 3407 chamou a atenção do mundo para um problema crescente relativo à segurança.
39:55E os familiares dos que morreram no acidente irão ajudar a eliminar aquela ameaça.
40:04O acidente do voo 3407 mostrou enorme diversidade de falhas nos regulamentos que regem as companhias aéreas regionais.
40:11Hoje, essas pequenas companhias representam metade de todos os voos diários e passageiros nos Estados Unidos.
40:18Seus pilotos são, em geral, mais jovens, menos experientes, ganham menos e trabalham longas horas.
40:23Os níveis de segurança dessas companhias são muito diferentes dos de grandes empresas.
40:28As exigências em termos de experiência, treinamento e formação são menores.
40:32O mesmo ocorre em relação a pagamento.
40:35Por isso, não conseguem um piloto mais qualificado.
40:37Há salários muito baixos, condições de trabalho muito difíceis e que não parecem atrair candidatos com o mesmo nível ao qual estamos acostumados.
40:47Algumas companhias aéreas regionais se limitam a contratar as primeiras pessoas que preenchem os requisitos mínimos.
40:56Nos Estados Unidos, dentre os sete acidentes fatais envolvendo aviões de passageiros ao longo dos últimos dez anos, cinco envolveram companhias aéreas regionais.
41:05Entre eles está a queda do voo 5191 da Delta Connection, em agosto de 2006, que matou 49 pessoas quando a tripulação decolou da pista errada.
41:20A campanha de John Kausner para mudar as leis que regem a profissão de pilotos valeu a pena.
41:28Voltamos com seu apoio. Precisávamos do seu apoio e vocês nos apoiaram. Queremos agradecer a todos.
41:33Um ano e meio após o acidente sob pressão de Kausner e de membros de outras famílias de vítimas, o Senado dos Estados Unidos aprovou um projeto de lei tornando mais rígidos os requisitos relativos à formação de aeronautas,
41:46forçando a FAA a elaborar novas regras no que se refere à fadiga dos pilotos.
41:53Estudos sobre o problema de pilotos excessivamente cansados já estão em andamento.
41:57Na Universidade de Iowa, pesquisadores estão desenvolvendo um sistema que poderia ajudar os pilotos a resistirem à fadiga,
42:07a estarem atentos à crítica tarefa de pilotar e evitarem futuras tragédias como a do voo 3407.
42:12Thomas Snell é engenheiro de fatores humanos.
42:22Usamos uma série de sensores neurocognitivos e fisiológicos com os nossos indivíduos de pesquisa, pilotos que convidamos para os nossos estudos.
42:30Esse aqui, 114, vai ser de livre flutuação.
42:36Ele está estudando como os pilotos se mantêm alertas na cabine, submetendo-os a um teste em que realizam a viagem regional em um simulador.
42:44Através de sensores, ele consegue determinar até que ponto um piloto está de fato alerta e focado.
42:49Essa pesquisa pode levar ao desenvolvimento de detectores de fadiga em aviões.
42:53Estamos tentando prever o estado do piloto para que possamos usar algum dispositivo na cabine do avião para evitar que o problema se agrave ou ocorra.
43:05Monitoramos a atividade do cérebro, o movimento dos olhos, o coração, ECG e respiração, além de outros parâmetros,
43:14em um esforço para descobrir qual o estado do piloto ou da tripulação.
43:18Eles estão cansados, sobrecarregados, estão desligados ou distraídos.
43:27Neste momento, eles estavam realmente sonolentos.
43:30E pelo olhar dele, é possível ver que ele está um tanto entediado.
43:35Snell programa o simulador de voo para provocar uma falha no sistema principal no cockpit.
43:41Isso não é bom. Está tudo parado.
43:48Os sistemas hidráulicos não funcionam, os flaps não funcionam.
43:53Aumente o mapa de calor para vermos a atividade cerebral.
43:57Preparar para impacto.
44:00Quando uma tripulação está cansada, você pode ver que sua reação aos acontecimentos pode ser mais lenta.
44:06E, portanto, você verá erros sendo cometidos na cabine de comando.
44:11Foram precisamente esses tipos de erros por parte de Renzel e Saul
44:16que acabaram por levar à queda do voo 3407
44:20e à morte de 50 pessoas.
44:25É uma tragédia que não deveria ter acontecido.
44:32Era previsível, evitável e acontecerá de novo se não fizermos alguma coisa.
44:37Estou determinado a mudar essa situação para que outro pai não sofra o mesmo.
44:41Redstone Marshmallow, São Paulo
44:48E aí
44:52E aí
44:54E aí
44:54E aí
44:56E aí
44:57E aí
44:58Tchau.