Qualité de l’eau et des liquides de dialyse.
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00:00 (musique douce)
00:02 -Je remercie M. Métaillé de m'avoir invité
00:13 pour vous parler de quelques points d'actualité
00:16 sur le sujet de l'eau et des liquides de dialyse.
00:19 Alors, il existe beaucoup de textes sur ce sujet,
00:23 et une des premières choses,
00:26 c'est d'essayer de voir quels sont les textes.
00:29 Est-ce qu'il y a des hiérarchies entre ces textes ?
00:31 Et une fois qu'on a répondu à cette question,
00:34 par contre, est-ce qu'il y a des textes
00:36 pour lesquels on doit absolument les appliquer ?
00:40 Alors, dans une 2e partie,
00:42 je m'intéresserai à un problème plus écologique
00:44 ensuite à ce qui a été dit ce matin,
00:47 c'est, comme on sait que la dialyse
00:48 consomme de très grandes quantités d'eau,
00:51 on peut essayer d'imaginer des solutions
00:53 pour diminuer ces besoins en eau.
00:56 Alors, du point de vue des textes,
00:59 en fait, je les ai séparés en 3 parties.
01:02 Vous avez les textes des normes,
01:04 vous avez au-dessus la pharmacopée européenne,
01:08 et vous avez ensuite les textes
01:10 du ministère français de la Santé.
01:13 Alors, vous verrez que dans la hiérarchie,
01:16 autant les normes, vous n'êtes pas obligés de les appliquer,
01:19 autant la pharmacopée,
01:21 vous êtes obligés de l'appliquer, bien sûr,
01:23 et notamment tous les pays qui ont signé
01:25 avec la pharmacopée européenne,
01:27 et en plus, les textes français qui viennent des fois corriger
01:31 les insuffisances de ces textes européens
01:34 au niveau de la pharmacopée.
01:37 Alors, les normes,
01:39 vous avez des normes françaises, des normes européennes,
01:42 des normes internationales.
01:44 Est-ce qu'à votre avis, il y a des hiérarchies
01:46 entre ces normes ? Non.
01:47 Il n'y a pas de hiérarchie, c'est-à-dire qu'une norme,
01:50 elle vit en soi,
01:51 elle n'est pas plus ou moins hiérarchisée,
01:55 elle est plus importante par rapport à une autre.
01:57 Alors, est-ce qu'elles sont d'application obligatoire ?
02:00 Non, les normes sont d'application volontaire,
02:04 c'est-à-dire elles ne sont pas opposables.
02:06 Donc, si vous n'appliquez pas ces normes,
02:08 vous ne pouvez pas vous ressentir accusé de le faire.
02:14 Alors, il y a une norme qui peut peut-être plus vous intéresser,
02:18 c'est la norme de 2004, une norme AFNOR,
02:20 qui comprend des exigences de conception
02:23 d'une chaîne de traitement d'eau.
02:25 Donc ça, ça peut être utile quand vous voulez faire
02:27 un appel d'offre de mettre cette norme dans le cahier des charges.
02:31 Et puis, vous avez la norme ISO 23500,
02:34 qui est une grande norme, un peu importante,
02:36 puisqu'elle fait plus de 200 pages.
02:38 Et elle a été traduite en 2022 en français.
02:42 Du coup, elle devient une norme NF.
02:44 Alors ça, c'est toujours un peu ambigu
02:46 parce que vous avez un certain nombre de valeurs
02:49 et de pratiques dans la norme ISO
02:51 qui ne sont pas applicables en France.
02:53 Et pour cette raison, vous avez un pays comme la Hollande,
02:55 par exemple, qui a refusé que cette norme soit traduite
02:58 en hollandais pour éviter toute ambiguïté.
03:02 Alors, cette norme, elle est déclinée en 5 chapitres.
03:07 Donc c'est une norme très détaillée.
03:09 Et ce qui est intéressant, c'est qu'elle est actualisée
03:11 chaque année par un groupe de vingtaines de personnes,
03:15 enfin, de professionnels de la dialyse,
03:18 et qui se réunissent pour discuter de l'avancée
03:22 des connaissances scientifiques
03:23 sur ce point des liquides de dialyse.
03:28 Alors, ce qui est intéressant, c'est de voir les conflits d'intérêts.
03:31 Il ne faut pas se cacher que ces normes ISO,
03:33 elles sont dominées par un pays outre-Atlantique.
03:37 Et ces conflits d'intérêts, des fois, aboutissent
03:39 à des consensus ou alors à des non-consensus.
03:44 Et l'intérêt de cette norme, c'est que quand vous fouillez
03:47 les textes, vous pouvez avoir des opinions différentes
03:52 qui sont exposées.
03:53 Je vais essayer de vous expliquer ça par un exemple.
03:57 Vous avez l'eau pour émodialise et là, vous voyez que la norme ISO,
04:01 la pharmacopée européenne, la France et le Japon, tout le monde
04:04 est d'accord sur le nombre maximum de bactéries qu'on doit avoir.
04:09 On ne doit pas dépasser 100 germes par millilitre.
04:12 Au niveau des endotoxines, tout le monde est d'accord à 0,25,
04:16 unité internationale, par millilitre.
04:18 Sauf, vous voyez, les Japonais qui demandent qu'on en ait
04:21 déjà cinq fois moins.
04:22 Ensuite, cette eau, elle sert à diluer un concentré.
04:26 Donc là, vous allez avoir la norme ISO qui, carrément,
04:30 demande le double, c'est-à-dire 100% de marge, alors que les autres
04:36 sont cohérents avec ce qu'ils demandaient dans l'eau
04:37 pour émodialise.
04:38 Et puis, ensuite, vous avez ce dialysat.
04:43 Si vous l'ultrafiltrez, il devient ce qu'on appelle
04:46 le dialysat ultra pur.
04:47 Là, vous voyez que la pharmacopée européenne, pour elle,
04:51 le dialysat ultra pur, c'est quelque chose qui n'existe pas.
04:53 La norme ISO, comme la France et le Japon, on demande,
04:58 c'est-à-dire on passe de 100 germes par millilitre dans l'eau,
05:02 dans le dialysat ultra pur, à 100 germes par litre,
05:05 c'est-à-dire 1000 fois moins.
05:06 Au niveau des endotoxines, vous voyez que tout le monde
05:09 est un peu cohérent.
05:11 Les Japonais demandent inférieur à 1,10 -3, c'est-à-dire inférieur
05:15 au seuil de détection de la technique du limulus.
05:17 Et vous verrez que plus tard, dans un papier, je démontrerai
05:24 un peu l'intérêt de cela.
05:25 Alors, pourquoi la France reste fixée à 0,25, que ce soit un
05:29 dialysat ultra pur et un dialysat standard ?
05:31 Ça aussi, j'expliquerai juste après.
05:33 Alors, quand on va chercher dans le cinquième chapitre,
05:39 dans l'annexe A, on trouve la justification qu'ont les
05:43 Américains d'expliquer pourquoi ils passent de 0,25 dans l'eau
05:46 à 0,50 dans le dialysat.
05:48 Ils vous disent "le niveau maximal admissible d'endotoxines dans
05:52 les liquides de dialyse a été fixé à 0,5.
05:55 Il est supérieur à celui de l'eau pour hémodialyse, effectivement
05:58 fixé à 0,25, car il est reconnu que l'eau et les concentrés
06:02 utilisés lors de la préparation du liquide de dialyse peuvent
06:06 contribuer à la production d'endotoxines".
06:08 Et en clair, ils sont en train de dire que quand on mélange de
06:11 l'eau avec un concentré, peut-être qu'on le fait dans des
06:15 conditions où microbiologiquement, ce n'est peut-être pas tout à
06:18 fait correct.
06:19 Donc, on élargit la norme.
06:22 La vraie raison, c'est que là, il faut revenir presque 30 ans
06:25 en arrière et c'est des choses qu'on retrouve encore aux
06:28 États-Unis.
06:29 Ils ont des centrales de production de bicarbonate.
06:32 Donc, c'est du bicarbonate liquide.
06:34 Et là, effectivement, les risques de contamination sont
06:36 beaucoup plus élevés.
06:38 Il y a longtemps qu'on est passé au bicarbonate en poudre.
06:40 On peut éviter ce genre de problème.
06:43 Alors, bien sûr, il pourrait s'actualiser et revenir à 0,25.
06:46 Mais finalement, c'est un confort de rester à 0,50 parce que les
06:50 conditions aux États-Unis sont moins bonnes que celles qu'on a
06:54 en Europe, étant elles-mêmes moins bonnes que ce qu'il y a au
06:56 Japon.
06:57 Et de peur d'avoir un problème juridique avec des patients,
07:01 avec des associations de patients, eh bien, on reste à 0,50.
07:05 Et malheureusement, on a beau essayer de les faire changer,
07:08 la norme ISO, elle reste à 0,50.
07:10 Alors, quelles conséquences ça peut avoir au niveau des
07:14 concentrés ?
07:15 Par exemple, on va voir ce qui est le plus courant, un
07:21 concentré qui est dilué au 35ème.
07:24 Vous avez à gauche, ici, une endotoxine qui est à 0,25 dans
07:29 l'eau, qui va diluer un concentré à 0,25.
07:33 Donc, vous allez avoir un liquide de dialyse à 0,25.
07:35 Par contre, si vous avez toujours de l'eau à 0,25, mais que vous
07:41 pouvez vous permettre d'arriver à 0,50 dans votre dialysat,
07:44 vous voyez que le concentré, au lieu d'être à 0,25 unités,
07:48 il va être à 9 unités, c'est à dire 36 fois plus concentré
07:52 en endotoxines.
07:53 Donc là, évidemment, c'est une marge qui est confortable.
07:56 Et puis surtout, c'est intéressant pour les fabricants.
08:00 Là, vous achetez une matière première qui est beaucoup moins
08:03 chère.
08:04 Alors, pour illustrer le fait qu'il peut y avoir des
08:08 divergences, vous voyez qu'il y avait toujours dans l'annexe A,
08:11 on arrive à trouver une phrase où on vous indique qu'il y a de
08:14 plus en plus d'éléments de preuves indirectes indiquant que
08:17 l'exposition chronique a de faibles quantités d'endotoxines
08:20 jouent un rôle dans certaines des complications à long terme.
08:23 Donc là, il y a la notion de complications à long terme,
08:28 la notion d'exposition à des concentrations d'endotoxines
08:32 même légères.
08:34 Et du coup, ce qui découle de ça, c'est que le pargraphe
08:39 suivant, il convient d'utiliser un liquide de dialyse de qualité
08:42 microbiologique supérieure.
08:44 En fait, c'est ce qu'on va appeler le dialysat ultra pur.
08:46 Et la dernière phrase, on vous dit cette définition est
08:50 désormais couramment acceptée, en particulier en Europe.
08:52 Donc, vous voyez, il y a eu un travail des Européens pour
08:56 essayer de mettre cette phrase dans la norme ISO, mais le 0,50
09:02 est quand même resté.
09:03 Alors maintenant, comment on peut expliquer que la France reste
09:06 bloquée dans le dialysat ultra pur à 0,25, alors que c'est la
09:11 même concentration que dans le dialysat?
09:14 Simplement parce que quand vous prenez la pharmacopée en 2007,
09:18 lorsque ce texte a été écrit, il était indiqué qu'une solution
09:23 chirogène, c'est une solution qui a moins de 0,25 unités
09:26 internationales d'endotoxines par millilitres.
09:28 Alors, est ce que c'est valable ça lorsque vous avez des volumes
09:33 rétrofiltrés en dialyse, ce dont on n'avait pas vraiment
09:38 conscience il y a à peu près une vingtaine d'années?
09:40 Donc, évidemment, ça paraît insuffisant, ce qui fait que la
09:44 vraie définition actuelle n'est plus une concentration
09:47 d'endotoxines, mais un débit, c'est à dire quelle est la
09:49 quantité d'endotoxines qu'on va injecter par unité de temps.
09:53 Et on arrive à une nouvelle définition où la dose
09:56 pyrogène seuil est fixée à cinq unités par kilo et par heure.
10:02 Comment on a fixé cette valeur?
10:04 Ça s'est fait il y a très longtemps.
10:06 On a pris des volontaires, on leur a demandé s'ils étaient
10:10 d'accord, bien sûr, et on leur a injecté des quantités
10:14 croissantes d'endotoxines en fonction de leur poids.
10:17 Et à partir de cinq unités par kilo et par heure, effectivement,
10:20 on développe un effet pyrogène.
10:23 Alors, pour vous illustrer ça, par exemple, si vous avez un
10:26 patient qui fait 70 kilos, si vous avez une solution à 0,25,
10:30 vous ne pourrez pas lui injecter plus de 1,4 litres.
10:33 1,4 litres, c'est à peu près le volume qu'on va faire quand on
10:37 va passer une perfusion.
10:38 Donc, ça, c'est tout à fait correct.
10:39 Par contre, en dialyse, il vaudrait mieux que vous ayez
10:43 0,03 où là, vous allez pouvoir injecter des volumes d'une dizaine
10:47 de litres.
10:48 Et c'est la situation qu'on a le plus souvent en dialyse.
10:53 Alors, autant, je vous ai dit que les normes étaient d'application
11:00 volontaire, autant les monographies de la pharmacopée,
11:04 elles sont d'application obligatoire.
11:06 Et quand on quand on reste des textes du ministère de la santé,
11:12 elles aussi sont d'application obligatoire.
11:15 Je vais vous passer un exemple qui est de la pharmacopée européenne,
11:20 celle qui est tout à fait en vigueur actuellement, sur la
11:23 monographie de l'eau pour hémodialyse.
11:25 On vous dit l'eau pour dilution des solutions concentrées pour
11:28 hémodialyse est obtenue à partir d'eau potable, par distillation,
11:32 par osmose inverse, par échange d'ion.
11:34 Donc, ça, il faut avoir à la notion que c'est quand même un
11:37 texte qui a une trentaine d'années, mais qui est toujours
11:39 applicable.
11:41 Ensuite, on vous dit lorsque de l'eau obtenue par l'une des
11:43 méthodes décrites ci-dessus n'est pas disponible, de l'eau potable
11:46 peut être utilisée pour les dialyses à domicile.
11:48 Alors, si vous êtes dialysé à domicile, vous avez vraiment
11:52 l'impression que c'est une discrimination.
11:54 Vous avez une perte de chance.
11:55 Pourquoi vous, vous avez droit à l'eau potable alors que dans
11:57 les autres centres, ils ont droit à de l'eau traitée.
12:01 Et donc, pour tenir compte de cette composition d'eau potable
12:05 qui peut varier, on vous le dit juste après, qui peut varier
12:08 considérablement d'une localité à l'autre.
12:12 Elle peut varier d'une localité à l'autre, c'est vrai, mais elle
12:14 peut varier dans le temps aussi.
12:16 Quand vous regardez la fréquence annuelle de contrôle, si vous
12:19 avez la deuxième ligne, par exemple, vous avez un petit
12:21 village de 500 habitants, l'eau de la lappe phréatique, on va
12:25 la contrôler une fois tous les cinq ans.
12:27 Et si cette eau, elle provient d'une rivière ou d'un lac, on va
12:31 la contrôler une fois par an.
12:33 Donc là, vous voyez que tout dans le bas du tableau, vous avez
12:35 intérêt à habiter une ville de plus de 100 000 habitants où on
12:39 va vous contrôler l'eau de façon beaucoup plus fréquente.
12:42 Alors ça, c'est important puisque récemment a été publié
12:47 qu'en 2021, plus de 11 millions de Français avaient bu une eau
12:52 non conforme.
12:53 Et on vous dit ensuite, en fait, c'est trois fois plus qu'en 2020.
12:57 Alors, est ce que ça veut dire qu'entre 2020 et 2021, il y a eu
13:01 trois fois plus de contamination ?
13:02 Non, c'est simplement qu'on a commencé à chercher des choses
13:05 qu'on ne cherchait pas avant.
13:06 Évidemment, quand on les cherche, on risque de les trouver.
13:09 Et vous avez 750 molécules de pesticides qui devraient se
13:14 retrouver dans l'eau potable.
13:15 Et sur ces 750 molécules, vous en avez 206 qu'on va suivre
13:20 régulièrement.
13:21 Alors déjà, il y a un gap entre 750 et 206, mais ces molécules,
13:27 elles vont produire des métabolites et on estime qu'il y a
13:30 à peu près 2000 métabolites.
13:31 Et ce sont nos voisins suisses qui nous ont avertis en disant
13:35 vous savez, nous, on trouve quelque chose qui n'est pas terrible.
13:36 Ah ben non, nous, on ne le trouve pas en France.
13:38 On ne le trouvait pas parce qu'on ne le cherchait pas.
13:40 Par exemple, c'était le chlorothalonil,
13:43 le chlorothalonil, qui est un cancérogène probable,
13:46 enfin, qui est un fongicide qui est utilisé depuis 50 ans et qui
13:50 vient d'être interdit en 2020 et qui génère un métabolite qui est
13:56 particulièrement aussi toxique.
13:57 Et on ne le cherchait pas en France.
13:59 Les Suisses le cherchaient.
14:00 Et quand on a commencé à le chercher, eh bien, on s'est
14:04 rendu compte qu'il était présent dans un prélèvement sur deux et
14:09 dans un prélèvement sur trois, il dépassait les normes
14:11 réglementaires.
14:12 Donc, vous voyez, dans un article paru dans Le Monde,
14:15 au mois d'avril, on vous dit au moins 34% de l'eau distribuée
14:20 contenait trop de ce métabolite, une molécule issue d'un fongicide
14:24 interdit depuis 2020, mais utilisé pendant 50 ans.
14:27 Et cette femme de bon sens dit quand je pense qu'il suffisait
14:30 de ne pas chercher le métabolite pour ne pas le trouver.
14:33 Alors, j'ai pensé qu'il était intéressant de ressortir une
14:36 vieille étude qu'on avait fait à Marseille il y a une trentaine
14:38 d'années.
14:39 En fait, ah non, non, pardon, je me suis trompé.
14:43 Je suis trop rapide là.
14:45 Oui, alors là, excusez moi, on revient en arrière.
14:49 Toujours dans cette monographie de la pharmacopée, qui date
14:55 d'une trentaine d'années, le ministère de la Santé a essayé
14:58 quand même de comprendre pourquoi on autorise le
15:01 niveau européen de l'eau potable.
15:03 Et là, dans un texte sorti en 2000, on vous dit ce texte
15:07 européen prend en compte la possibilité d'utilisation directe
15:10 de l'eau potable pour les diazyses à domicile dans certains
15:12 pays.
15:13 Effectivement, dans certains pays, on utilisait peut être on
15:16 utilise encore de l'eau potable et donc la pharmacopée s'est
15:19 adaptée à cela et donc un peu nivelée par le bas.
15:22 Du coup, pour tenir compte de cela et empêcher que ça se fasse
15:25 en France.
15:28 En 2005, le ministère de la Santé a sorti un arrêté qui indique
15:33 que pour les modélistes à domicile, on doit avoir
15:36 nécessairement un osmoseur.
15:37 Alors, cette monographie qui date d'une trentaine d'années, il
15:45 était quand même temps de l'actualiser.
15:47 C'est ce qui a été fait cette année.
15:48 Et donc, à partir de 2024, ça va paraître en janvier 2024,
15:56 dans Farmeropa, on n'y aura plus qu'une seule méthode pour
16:00 préparer l'eau pour les modélistes.
16:02 Ce ne sera plus la distillation, ce ne sera plus les résines
16:06 agnocationniques.
16:07 Ce sera uniquement l'osmose inverse.
16:09 Alors, vous voyez que l'osmose inverse, c'est quelque chose
16:14 que vous connaissez, donc je ne vais pas vous en dire beaucoup
16:18 plus.
16:19 Ça enlève la quasi totalité des ions, ça enlève les
16:21 micro-organismes, les endotoxines.
16:22 C'est reconnu par le ministère de la Santé.
16:25 C'est reconnu par les pharmacopées américaines,
16:28 européennes et japonaises ayant la capacité de l'eau pour
16:32 produire de l'eau PPI, de l'eau pour préparation injectable.
16:36 Et vous voyez qu'à gauche, vous avez la micro filtration qui
16:42 enlève les bactéries, les solides en suspension, l'ultra
16:46 filtration qui enlève en plus les virus, la nano filtration
16:50 qui va encore un peu plus loin.
16:51 Et vous avez tout en bas l'osmose inverse.
16:55 Alors pourquoi c'est intéressant de voir qu'on est limité à
16:58 l'ultra filtration pour le dialysat?
17:00 Parce que si on utilisait la nano filtration, on changerait sa
17:03 composition puisque là, vous pouvez enlever des ions
17:06 divalents comme le calcium.
17:07 Et vous verrez pour la suite, c'est intéressant de se
17:10 rappeler ça.
17:11 Au niveau de l'osmose inverse, un des intérêts, c'est une
17:14 filtration tangentielle qui évite le colmatage de la membrane.
17:18 Donc, ça, c'est intéressant puisque ça fait des membranes
17:21 qui ont une durée de vie prolongée.
17:23 Mais évidemment, le revers de cela, c'est que ça consomme
17:25 de l'eau et on va voir cela un peu plus loin.
17:28 Alors, du point de vue de la qualité de l'eau
17:33 primordialise, vous voyez qu'on a 16 paramètres
17:36 physico chimiques et on a deux paramètres
17:38 microbiologiques seulement.
17:39 Alors, est ce que c'est assez?
17:42 Vous pensez que si je pose la question comme ça, c'est que
17:45 ce n'est pas assez.
17:46 Alors, on a les contaminants biologiques comme les
17:49 micro-organismes qui sont cultivables.
17:51 Là, on va pouvoir effectivement les détecter,
17:53 les endotoxines aussi.
17:55 Mais par contre, tous ceux qui sont non cultivables,
18:00 évidemment, on ne va pas les voir.
18:01 On va peut être arriver à les faire disparaître si on a
18:05 un dialysat ultra filtré.
18:07 Alors, on appelle ça ultra pur, mais ultra pur, ça ne veut pas
18:10 dire que ça augmente la pureté chimique.
18:13 Ça augmente uniquement la pureté microbiologique, mais que
18:16 sur certains caractères, parce que vous allez avoir tous les
18:19 fragments d'endotoxines, d'exotoxines, les peptidoglycanes,
18:22 les fragments d'ADN qui, eux, vont pouvoir, pour certains,
18:25 traverser la membrane de dialyse.
18:27 Alors, voilà, j'avais été un peu trop en avance.
18:34 Ici, j'ai ressorti un article d'un travail qui avait été fait
18:38 à l'assistance publique il y a une trentaine d'années et qui
18:41 comparait deux centres de dialyse qui étaient séparés dans
18:44 deux hôpitaux différents qui dépendaient de l'assistance
18:47 publique.
18:47 Dans le centre A et dans le centre B, les dates d'ouverture,
18:51 donc dans les années 70, étaient à peu près les mêmes.
18:54 Le nombre de postes était à peu près le même.
18:56 Les dialyseurs et les concentrés, les dialyseurs étaient achetés
19:00 par la pharmacie de l'assistance publique, les concentrés fabriqués
19:03 par l'assistance publique.
19:04 Donc, tout ça, c'était égal.
19:06 La production de osmosés, c'était de l'osmose inverse,
19:09 simple, double, ça n'existait pas à l'époque.
19:11 Mais comme c'était des osmoseurs de grosse capacité,
19:14 industrielle, ils produisaient un grand liquide, un grand volume
19:18 de liquide et donc il fallait bien le stocker.
19:20 Donc, dans le centre A, on le stockait sous ce qu'on appelait
19:23 un ciel d'azote.
19:24 Dans le centre B, on le stockait à l'air libre.
19:27 Les circuits de distribution dans le centre A, c'était uniquement
19:30 de l'acier inox, alors que dans le centre B, c'était du PVC,
19:35 comme ce qui se faisait habituellement dans tous les
19:37 centres de dialyse.
19:38 La désinfection dans le centre A, c'était de la vapeur qui était
19:43 produite à partir d'eau distillée et dans le centre B,
19:46 c'était de la chloration chimique.
19:51 Quant à la fréquence, ça se faisait tous les jours dans le
19:55 centre A et dans le centre B, ça se faisait quand on avait une
19:59 détérioration de la qualité biologique de l'eau.
20:03 C'était un peu aléatoire.
20:06 Je me rappelle qu'à l'époque, je travaillais dans le centre A,
20:08 on m'avait dit "vous voulez une roche, il n'y a pas besoin de ça
20:12 pour dialyser".
20:14 C'était à une époque où on avait encore assez d'argent pour pouvoir
20:16 innover, faire ce genre de choses.
20:18 Je pense que maintenant, on n'y arriverait peut être plus.
20:20 Et alors, on s'était intéressé, rétrospectivement après, sans
20:25 savoir vraiment pourquoi on avait besoin de ça, à une infection
20:28 qui s'appelle le syndrome du canal carpien, qui résulte d'une
20:32 inflammation liée à la présence d'endotoxines dans l'eau de
20:36 dialyse.
20:37 Ce syndrome du canal carpien, c'était assez courant à l'époque.
20:40 Ça ne se voit plus maintenant.
20:42 Et c'était intéressant de s'intéresser à ça parce que
20:44 c'est quelque chose qu'on peut visuellement, si on est un
20:47 néphrologue, avertir rapidement.
20:49 On visualise ça.
20:51 Et donc, on l'a fait rétrospectivement après cette
20:55 étude et on s'est appartus dans le centre A, le groupe G1 de
20:59 malades.
21:00 Vous voyez que le syndrome du canal carpien arrivait à la
21:02 dixième année, alors qu'il était déjà présent à la troisième
21:06 année dans l'autre centre et que les choses s'aggravaient au
21:09 fur et à mesure du temps.
21:10 Et que vous aviez le groupe G3, lui, qui était un groupe de
21:12 malades qui était passé d'un centre dans l'autre.
21:14 Donc, en fait, rétrospectivement, on s'est aperçu qu'on avait pris
21:18 des précautions, peut être excessives à l'époque, sans
21:21 vraiment savoir ce qu'on éliminait.
21:23 Mais on peut montrer après que c'était effectivement très
21:26 important de prendre des précautions microbiologiques.
21:29 Alors, ces métabolites microbiens qui peuvent traverser
21:36 la membrane, vous voyez qu'ils vont impacter pratiquement tous
21:40 les organes.
21:41 Comment on peut essayer d'éliminer ces métabolites
21:45 microbiens?
21:46 Essayez d'abord de ne pas les générer et puis ensuite,
21:50 essayez de les enlever.
21:51 Alors, par exemple, vous avez des générateurs qui ont un
21:54 ultra filtre pour éliminer ces métabolites microbiens.
21:59 Et puis, vous en avez d'autres où il y a un ultra filtre sur
22:01 l'eau et un ultra filtre sur le dialysat.
22:03 Et puis, vous en avez d'autres où il y a un ultra filtre sur
22:06 l'eau et deux ultra filtres en syrie sur le dialysat, à tel
22:09 point qu'à ce moment là, on a la même qualité microbiologique
22:12 sur le dialysat et sur le liquide de substitution.
22:15 Si vous faites de l'HDF.
22:16 Alors, autre chose aussi, la fréquence de désinfection.
22:20 Alors, la fréquence de désinfection, je voudrais
22:22 juste un peu insister parce que pour diminuer le coût
22:27 énergétique, on aurait peut être tendance à peut être les
22:30 espacer, peut être en faire un peu moins.
22:32 Je voudrais juste vous expliquer cela avec une bactérie,
22:36 un bactérigrame négatif qu'on trouve souvent dans l'eau.
22:39 Le pseudomonas aeruginosa, il se développe toutes les 35
22:43 minutes, c'est à dire une bactérie 35 minutes après
22:45 avoir donné deux.
22:46 Quand vous regardez ce que ça peut donner, vous apercevez
22:51 qu'à minuit, si vous avez une bactérie, à cinq heures et
22:53 demi du soir, vous avez un milliard de bactéries.
22:55 Alors, vous allez me dire ça, mais c'est bien, c'est théorique,
22:59 c'est peut être pas la vérité.
23:00 Voyez que cette étude qui date de 75 par favéraud, en fait,
23:06 elle montre que dans le dialysat, c'est pratiquement comme un
23:08 type nutritif et qu'après 24 heures, effectivement, vous
23:11 avez un milliard de bactéries.
23:12 D'où l'intérêt quand même de conserver une fréquence de
23:16 désinfection la plus la plus quotidienne possible, si c'est
23:21 si c'est possible.
23:22 Alors, cette étude japonaise, je pense qu'elle était
23:27 intéressante de la vous la présenter à nouveau.
23:29 Je vous en ai parlé déjà l'année dernière, mais je pense
23:32 que c'est une étude intéressante parce qu'elle porte sur 130
23:35 patients, c'est à dire pratiquement la totalité des
23:38 patients japonais.
23:39 Et rappelez vous une des premières diapos où il demandait
23:42 que dans le dialysat, on ait moins de 1 10 moins 3 résidus
23:48 d'endotoxines, c'est à dire inférieur au seuil de détection
23:51 de la technique du limulus.
23:54 Et vous voyez à gauche, vous avez une colonne, vous avez 33
23:57 % des malades qui sont dialysés avec cette qualité de dialysat.
24:03 38 % avec cette qualité du dialysat entre 10 moins 1 et 10
24:07 moins 2 et ainsi de suite.
24:08 Et quand on prend la catégorie des malades qui sont traités
24:12 avec la plus faible concentration d'endotoxines,
24:14 eh bien, vous apercevez que c'est eux qui ont le plus faible
24:18 risque de mortalité.
24:19 Et plus vous augmentez, même légèrement, les quantités
24:22 d'endotoxines à droite, vous voyez que le risque de
24:25 mortalité, il augmente légèrement chaque fois.
24:30 C'est pour ça que les Japonais concluent en disant que le
24:33 caractère chronique du traitement par hémodialyse, c'est à dire
24:36 les valeurs seuil indicatrices d'une quantité minimale, ne doivent
24:40 pas être considérées comme suffisantes.
24:41 Alors, quand un laboratoire vous dit votre eau est conforme,
24:44 elle est à moins de 0,25.
24:46 En fait, ce n'est pas une bonne information qu'on vous fournit.
24:48 On devrait vous dire exactement la quantité d'endotoxines qu'il
24:51 y a dans votre eau.
24:52 Alors, le deuxième volet de ce dont je voulais vous parler,
24:58 c'est est ce qu'on peut imaginer des solutions pour diminuer
25:01 les besoins en eau?
25:02 Alors, quand vous regardez, par exemple, l'hémodialyse quotidienne
25:07 à bas débit, moins de 200 millilitres minutes, vous apercevez
25:11 qu'effectivement, par semaine, vous avez besoin d'à peu près
25:13 200 litres d'eau.
25:14 200 litres d'eau, c'est un bain.
25:16 Vous prenez un bain par semaine.
25:18 C'est l'équivalent de ce qu'il y a besoin pour l'hémodialyse
25:21 quotidienne.
25:22 Si vous comparez ça avec l'hémodialyse standard,
25:26 trois séances de au moins quatre heures par semaine, vous voyez
25:30 qu'on est entre deux et trois fois plus sur les besoins en eau
25:34 par rapport à l'hémodialyse quotidienne.
25:35 Ça, c'est quelque chose qui est tout à fait abordable.
25:39 Alors, autre chose aussi qu'on pourrait imaginer, c'est au
25:43 niveau de l'adoucisseur.
25:44 L'adoucisseur, c'est une méthode qui marche très bien.
25:50 Il n'y a pas de problème.
25:51 Ça augmente par contre dans les défauts, ça augmente le taux
25:55 de sodium.
25:56 Plus vous avez une eau dure en amont, plus vous avez une eau
25:58 chargée en sodium en aval.
26:00 Ça rejette de la saumure.
26:01 C'est une source de contamination microbienne, mais aussi,
26:04 ça induit un gaspillage de l'eau.
26:06 On évalue entre 3 et 5 %, mais j'ai lu des publications où on
26:11 pouvait aller jusqu'à 20 %.
26:12 Donc, ce qui serait intéressant, ce serait de voir comment on
26:16 pourrait réduire ce gaspillage d'eau.
26:18 Alors, bien sûr, on va tenir compte du degré hydrothymétrique
26:21 et qui se situe en général entre 15 et 35 degrés.
26:27 Alors, est ce que si vous avez un TH élevé, est ce que c'est
26:31 synonyme d'entartrage?
26:34 En fait, non.
26:35 On vous dit que le pouvoir entartrant est bien sûr en
26:38 fonction de la valeur du pH, mais c'est aussi en fonction du
26:42 pH et de la température.
26:44 Si vous avez, par exemple, de l'eau que vous allez chauffer,
26:49 vous allez faire perdre du CO2.
26:51 Et donc, là, vous allez avoir une précipitation, une
26:53 précipitation du tartre.
26:54 Et dans un réseau d'eau chaude, vous avez plus de chances d'avoir
26:58 de l'entartrage que dans un réseau d'eau froide.
27:01 Du coup, l'idée, c'était de se dire est ce que finalement, on
27:04 peut pas injecter du CO2 dans l'eau et on va créer de l'acide
27:09 carbonique, un acide très faible.
27:11 Et cet acide carbonique, il va transformer votre carbonate de
27:16 calcium en bicarbonate qui est beaucoup plus soluble.
27:19 Donc, en fait, vous n'allez pas enlever votre tartre, vous allez
27:22 simplement le rendre plus soluble et donc moins impactant,
27:26 moins incrustant pour les membranes de l'osmoseur.
27:30 L'intérêt, c'est qu'il n'y a pas de consommation d'eau.
27:33 Il n'y a pas d'absence de saumure.
27:36 Il y a une faible consommation de CO2.
27:38 Si vous voulez injecter du CO2 jusqu'à faire de l'eau pétillante,
27:41 il faudrait multiplier par 80 la quantité de CO2.
27:45 En fait, vous avez reproduit ce qui se trouve, ce qui se passe
27:48 avec les coraux.
27:49 C'est une des explications.
27:51 C'est que le CO2 de l'air s'est concentré.
27:53 Une bonne partie passe dans l'eau des océans et cette eau,
27:57 étant plus acide, vous allez avoir moins de formation de
28:01 carbonate de calcium.
28:02 Et du coup, le squelette des coraux va s'en ressentir.
28:06 Alors, autre chose aussi que vous pourriez utiliser, c'est les
28:10 résines agno-cationiques.
28:11 Donc, vous avez un échange avec les cations contre des ions H+
28:16 et les ions et les agnons contre des ions H-.
28:19 Alors, l'intérêt, c'est qu'effectivement, vous éliminez
28:22 tous les ions.
28:23 Vous avez une eau de grande résistivité et puis vous ne
28:26 consommez pas d'eau.
28:27 Si vous avez 100 litres d'eau en amont de votre résine, vous
28:30 aurez 100 litres d'eau en aval.
28:31 Le problème, c'est que c'est une capacité limitée.
28:35 Vous allez épuiser vos résines.
28:38 Il va falloir les renouveler avec des acides forts ou des bases
28:41 fortes.
28:42 Et puis, surtout, le principal inconvénient, mais ça n'élimine
28:46 pas les substances qui ne sont pas ionisées, comme les matières
28:49 organiques, les bactéries.
28:50 Et donc, on a maintenant les exemples d'intoxication mortelle
28:55 par les ions fluores.
28:56 Vous voyez que les ions fluores dans la chaîne des agnons,
28:59 c'est ces ions là qui sont les moins fixés et qui vont repartir
29:04 dès qu'il y a un risque de saturation.
29:06 Pareil pour les toxines bactériennes, comme les
29:10 microcystines qui peuvent traverser ces résines.
29:15 Autre difficulté aussi pour l'éliminer, l'aluminium qui est
29:19 dû à son caractère amphothère.
29:21 Amphothère, je ne sais pas si vous vous rappelez, mais ça veut
29:23 dire que simplement, les sels d'aluminium vont avoir le
29:28 degré d'ionisation qui va varier en fonction du pH.
29:31 Si vous êtes à un pH de 6,7, c'est là où le degré d'ionisation
29:36 est le plus faible.
29:37 Et donc, évidemment, vous n'allez pas pouvoir retenir
29:39 cet aluminium.
29:43 Alors, comment on peut régénérer un dialysat en circuit fermé?
29:46 C'est l'eau, les idées qui ont été dans les années 70.
29:52 Et on s'est dit peut être qu'on pourrait imaginer, après le
29:56 dialyseur, d'enfermer dans un bioréacteur des bactéries qui
29:59 seraient chargées de métaboliser tous les déchets urémiques qui
30:03 viendraient du dialysat.
30:04 Et puis, comment on avait peur que les bactéries repassent dans
30:07 le circuit du dialysat régénéré?
30:09 On s'était dit on va mettre une lampe à UV, c'est très bien.
30:13 Sauf que la lampe à UV va découper les bactéries.
30:15 D'accord, c'est très bien.
30:17 Mais elle va générer des petits, des petits, des petits
30:21 métabolites qui vont passer dans la membrane du dialyseur.
30:25 Donc, ça, ce n'était pas prévu.
30:26 Donc, c'est toujours la même idée qui est en train d'être
30:29 expérimentée dans un certain nombre de laboratoires.
30:31 Mais au lieu d'avoir des bactéries dans le bioréacteur,
30:34 on essaye de cultiver des cellules de néphron et de recommencer
30:40 un rein, si on peut dire, artificiel.
30:44 Alors, une autre façon d'imaginer une recirculation du dialysat,
30:51 c'est ce que Colff a imaginé dans les années 80, où là,
30:55 on utilisait de l'uréase pour fragmenter la urée.
31:01 On générait des ions ammonium qu'on captait ensuite par des
31:04 capteurs de cation.
31:05 On mettait aussi du charbon actif.
31:07 Le charbon actif pourrait limite arrêter l'urée, mais il en
31:11 faudrait des dizaines de kilos.
31:12 Ce n'était pas tout à fait réaliste.
31:15 Alors ensuite, vous avez eu les cartouches Ready qui ont été
31:18 commercialisées pendant 20 ans.
31:20 Tout en haut, vous avez le module de 1979 qui était transportable.
31:26 Celui de 1983 était un peu moins transportable.
31:30 Et puis ensuite, est arrivé en 2007 un autre qui n'était plus
31:37 transportable.
31:37 Mais le liquide de dialyse qui était limité à 6 litres avec le
31:43 système Ready, là, on était descendu à 3 litres 4.
31:46 Donc, vous voyez le système où on purifiait sur la cartouche le
31:50 liquide.
31:51 En fait, on le régénérait, on les reconstituait juste après.
31:54 Alors, quand vous regardez et que vous comparez les deux types
31:59 de cartouches, à gauche, c'était les anciennes cartouches.
32:02 La principale différence, c'était que vous aviez le
32:05 son actif à la sortie de la cartouche, alors qu'à droite,
32:09 c'est plutôt à l'entrée.
32:10 Mais disons qu'à part ça, l'Urea, c'était la même chose.
32:13 Et puis, les capteurs anioniques et cationiques, en fait, ce sont
32:17 des sels de zirconium qui dérivaient d'études faites par
32:21 la NASA dans les années 60 pour recycler les liquides dans
32:25 les cabines Apollo.
32:25 Actuellement, quand on imagine des voyages vers Mars, on est
32:30 plutôt expérimenté des techniques membranaires comme
32:34 l'osmose inverse.
32:36 Alors, en fait, cette recirculation via des cartouches
32:38 pour purifier les liquides, ça s'est arrêté parce que ces
32:44 cartouches avaient un coût.
32:45 Ensuite, ce n'était pas vraiment adapté à des traitements
32:49 chroniques et fatalement, ces cartouches, ça dégénérait
32:52 des déchets.
32:53 Donc, en voulant ne pas consommer d'eau, on générait encore
32:57 plus de déchets.
32:58 Alors, c'est toujours un peu dans l'air puisque là, il semblerait
33:04 qu'en 2024, cet appareil Next Kidney puisse être commercialisé.
33:08 Là, le volume de l'IALISA est de l'ordre de 5 litres.
33:12 Oui, ça pèse que 10 kilos, donc c'est vraiment transportable.
33:16 On peut avoir des séances de 2, 4 heures, voire 8 heures.
33:20 Et j'ai essayé de m'intéresser à cette partie là où je pense
33:25 qu'il doit y avoir les substances, la cartouche de
33:30 recyclage, mais je n'ai pas pu obtenir d'informations.
33:33 Je ne sais pas ce qu'il y a dedans.
33:35 Alors, une autre chose aussi, vous voyez cette dame, elle a
33:39 l'air parfaitement ravie d'être d'IALISA par ce système qui
33:43 est là, c'est transportable dans un sac à dos.
33:46 On ne sait pas vraiment comment son accès vasculaire est fait.
33:49 Tout ce qu'on sait, c'est que dans ce type de recherche,
33:53 il semble que la dégradation de l'urée se fasse par
33:56 photo-oxydation et donc on aurait l'urée qui est transformée en
34:00 CO2, en azote et en hydrogène.
34:03 Mais à part ça, on ne sait pas grand chose sur ce sur cet
34:08 appareillage et il n'y a pas de date de commercialisation.
34:11 Je pense que ça, c'est une annonce un peu pour attirer des
34:14 capitaux et des investisseurs.
34:15 Alors, la solution ultime où on n'aurait aucun liquide de
34:20 dialyse, c'est une solution où on recyclerait un
34:24 hémofiltre à plasmatique.
34:26 Là, c'est une diapo où vous avez 13 litres de liquide qui est
34:31 recyclé via une cartouche Ready.
34:33 Vous avez deux litres qui sont éliminés dans une poche à urine.
34:38 Et ce qui était prévu, c'était de recathéteriser la
34:41 vessie du malade pour que le malade retrouve une
34:43 pseudo fonction urinaire.
34:44 Donc, c'est ce qu'on avait fait dans les trentaines d'années.
34:49 Vous voyez, c'était un petit peu avec les moyens du bord à
34:51 l'époque, mais on avait pu traiter sept patients avec cette
34:55 cartouche qu'on a fabriqué nous-mêmes sur 55 semaines
35:00 cumulées de traitement.
35:01 Et en fait, c'était le caractère très doux de la technique 24
35:04 heures sur 24 qui avait permis d'améliorer les malades.
35:07 Mais malheureusement, ce type d'études n'a pas pu
35:10 être continuée.
35:11 Je vous remercie beaucoup pour votre attention.
35:14 [Applaudissements]
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