Dr Mélanie Autran, Katia Ayrault et Dr Georges Romero étaient les invités de la table ronde Doc en Stock « Plus jamais de « never events » au bloc : gérer les risques en chirurgie orthopédique » à l’occasion du congrès 2024 de la Sofcot.
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00:00Et bien bonjour à tous, donc c'est le dernier rendez-vous de Doc'n'Stock pour nous à la Sauve Côte.
00:04Et nous allons parler ce matin du coup avec l'assureur Reliance de plus jamais de never-even se bloquent,
00:10gérer les risques en chirurgie orthopédique.
00:12Alors, on va partir du départ de se dire qu'en France au moins un événement indésirable totalement évitable survient chaque semaine.
00:19Ça c'est selon le panorama des risques liés aux soins 2024 de Reliance, votre panorama.
00:24Et la chirurgie représente quand même 58% des sinistres observés en santé et dont 43% d'orthopédie.
00:30Donc on reviendra un petit peu sur ces chiffres tout à l'heure.
00:33Et donc on peut quand même se dire que l'orthopédie représente 25% de la sinistralité vue par Reliance cette année.
00:40Et elle est en tête des spécialités chirurgicales en nombre et en gravité de sinistre.
00:44En même temps c'est un peu normal, ça va pas être non plus les généralistes ou les...
00:47Il y a une espèce de logique, c'est pas vraiment la faute des chirurgiens ortho.
00:50Je vous le dis tout de suite.
00:52Alors comment gérer et limiter les risques des sinistres en chirurgie orthopédique ?
00:57Nous allons donc parler de ça ce matin avec d'abord vous, docteur Mélanie Autran,
01:01qui est directrice du marché des professionnels de santé chez Reliance.
01:04Avec vous, Katia Ayrault, qui est responsable coordination de l'offre de services chez Reliance.
01:09Et avec le docteur Georges Romero, qui n'a pas beaucoup de voix, alors il parlera moins que d'habitude ou que prévu,
01:14qui est directeur médical du risque management chez Reliance.
01:17Qui va nous expliquer ce concept de risque management très cher à Reliance, justement.
01:21Alors justement, si on veut commencer à parler directement de ces Never-Events,
01:27qu'est-ce que c'est un Never-Events ?
01:29Pour qu'on comprenne bien, pour que tout le monde comprenne bien, pour que les gens en ligne comprennent bien,
01:33est-ce qu'on a un cas clinique concret de ce qui se passe ?
01:36Comment on fait ? On commence par un cas clinique.
01:38Je suis chirurgien, c'est quoi un Never-Events ? Qu'est-ce qui m'arrive ?
01:43En effet, à l'instar de la Grande-Bretagne, on a fait le choix de suivre des Never-Events,
01:49c'est à dire des événements totalement évitables, type erreur de côté, type oubli de compresse,
01:55qui sont évitables par l'utilisation de recommandations applicables partout, type la checklist au bloc opératoire.
02:01Un cas clinique pour illustrer ce type d'événement, par exemple, c'est une chirurgie orthopédique,
02:07chirurgie dans le genou, le patient est installé, on est en chirurgie programmée, rien de particulier,
02:13ça se passe le matin, et le patient est endormi et installé avec le chirurgien et l'anesthésiste,
02:20puis le champage se fait pendant que le chirurgien se lève les mains,
02:25et en fait le champage a été fait du mauvais côté, l'intervention se déroule sur le mauvais genou,
02:30et le chirurgien s'en rend compte à la fin de l'intervention.
02:35Quels ont été les problèmes? La première chose, le chirurgien a décidé immédiatement de réopérer le bon genou,
02:41et en post-opératoire, le patient s'est retrouvé, au lieu d'avoir un genou opéré, les deux genoux,
02:46et s'est retrouvé en convalescence, une grosse partie de sa convalescence en fauteuil roulant,
02:50ce qui n'était pas le souhait du patient.
02:52Et à l'analyse de l'événement, ce qu'on constate évidemment, c'est que les vérifications n'ont pas été faites avant l'incision,
02:58le fameux time-out de la checklist.
03:00Et en plus, deux autres facteurs favorisants ou aggravants, ça a été la prise de décision unilatérale chirurgicale
03:08d'opérer le bon genou, sans discussion, avec le reste de l'équipe ou un collègue,
03:14et puis l'annonce de dommages derrière, qui a aggravé aussi la situation,
03:18puisque le chirurgien a annoncé au patient que globalement, c'était quand même pas mal qu'il se trompe de genou,
03:25parce qu'il y avait quand même quelque chose à faire.
03:27Donc voilà pour tout à fait illustrer ce genre de cas de never-events,
03:31donc d'événements qui ne doivent surtout pas arriver.
03:33Oui, parce que c'est ça, les never-events, on est vraiment sur j'oublie une compresse,
03:36j'oublie, je me trompe de patient, je me trompe de membre, je me trompe d'opération.
03:42Enfin, on est vraiment sur des événements, des vraies erreurs.
03:45On n'est pas sur de la complication, on n'est pas sur quelque chose qui survient par hasard.
03:48C'est quelque chose qu'on pourrait, avec plus de sérieux, entre guillemets,
03:51ou plus de vérification en tout cas, éviter, et qui est évitable.
03:54Et donc du coup, justement, plus globalement, quels sont les chiffres de la sinistralité en chirurgie orthopédique ?
03:59Est-ce qu'on a ces chiffres-là ?
04:01Oui, les chiffres, c'est ceux que vous évoquiez tout à l'heure,
04:03c'est-à-dire que l'orthopédie, ça représente 43% de la sinistralité chez Reliance,
04:0843% de la chirurgie plus exactement, qui représente au final 25% de toute la sinistralité chez Reliance.
04:14Les éléments qui sont pointés du doigt, c'est surtout dans un cas sur deux,
04:21l'acte technique, en fait, l'acte de soins.
04:24Au deuxième rang, c'est les infections, pour 17% des cas.
04:28Et dans 10%, c'est l'indication du soin qui est remise en cause.
04:31Quand on regarde un petit peu plus finement les dossiers,
04:34on se rend compte que la moitié des événements indésirables ont lieu au moment du post-opératoire,
04:41contrairement à ce qu'on pourrait imaginer.
04:44Et les trois causes principales qui favorisent la survenue d'un événement indésirable,
04:48c'est surtout un défaut de communication, un défaut de vérification.
04:51Alors, évidemment, on pense à la checklist et également à un problème organisationnel.
04:57Si on revient sur les Never-Event dont Georges vient de vous parler, en 2023,
05:02on a reçu 150 dossiers de Never-Event et 54 étaient sur un acte qui était intervenu en 2023,
05:10ce qui fait à minima un Never-Event toutes les semaines.
05:13Concernant la chirurgie, elle est dans le top 3 des pourvoyeurs de Never-Event,
05:18notamment pour les erreurs de côté, les erreurs d'étage,
05:21mais aussi les oublis de matériel ou les problèmes de matériel.
05:24L'orthopédie, c'est 21% des Never-Event de 2023 qui ont eu lieu en 2023.
05:31Oui, parce qu'on les voit derrière vous, justement, les Never-Event qui ont été relevés par Elyon sur 2023.
05:37C'est vrai que l'erreur d'intervention d'abord, non pas d'abord, ne sont pas dans l'ordre.
05:42C'est l'oubli de matériel du corps étranger en premier après l'intervention quand même qui arrive.
05:46Souvent ça c'est des compresses ou des trucs comme ça.
05:48C'est souvent des compresses, effectivement.
05:50C'est pas plus en obstétrique ça ?
05:52Non, non, il y a des compresses qu'on peut oublier dans toutes les spécialités, malheureusement.
05:56Ben écoutez, l'oubli de compresse, la brûlure du patient, ça c'est plus, ça concerne plus les anesthésistes ?
06:03Non, ça peut être au moment de l'asepsie, en fait, la bétadine, notamment alcoolique,
06:08et le coup de bistauri qui fait s'enflammer.
06:10C'est un grand classique avec de l'oxygène pas très loin qui est un bon comburant.
06:13Du coup, ça marche bien.
06:15Et donc après, il y a le cas clinique qu'on a pris là, c'est à dire l'erreur d'intervention.
06:19On s'est trompé.
06:20C'est pas le bon genou.
06:21C'est pas le bon bras.
06:22C'est pas la bonne épaule, etc.
06:24On a en dessous la prothèse de l'emploi inapproprié aussi.
06:28Ça, c'est pareil.
06:29Ça paraît un peu fou, mais voilà.
06:30Et après, c'est les erreurs médicamenteuses et les erreurs de patients carrément.
06:34On se trompe de bonne personne.
06:36Il y en a quand même eu quatre en 2003.
06:38C'est quand même.
06:39Et ça, c'est juste qu'on a oublié de redire aux patients.
06:41Redonnez-moi votre nom, votre âge, votre naissance.
06:43C'est toute une série d'événements, de barrières qui tombent, en fait, qui ne fonctionnent pas
06:48et qui aboutissent à l'intervention sur le mauvais patient.
06:51Et alors, du coup, Mélanie Autran, justement, en cas d'erreur médicale comme ça,
06:56quand il y a un événement indésirable qui arrive, comment les chirurgiens sont accompagnés par Alliance?
07:00Parce que c'est quand même des cas qui paraissent presque un peu indéfendables.
07:04Alors, ça, c'est des cas qui sont exceptionnels.
07:06Même s'il y en a un par semaine, c'est quand même des cas exceptionnels.
07:09Et nous, ce qu'on défend de façon globale et le cas principal, c'est quand même un dysfonctionnement en équipe.
07:15L'intérêt de Reliance, c'est qu'on est le seul acteur à pouvoir proposer une couverture et un accompagnement
07:20pour les établissements publics, privés et pour les libéraux.
07:23On est extrêmement présent auprès des trois cibles, en particulier des établissements.
07:27Et donc, cette lecture qu'on a quand on assure plusieurs acteurs de la prise en charge,
07:31ça nous permet de comprendre précisément ce qui s'est passé.
07:33Où sont les zones de dysfonctionnement?
07:35On remarque toujours que les dysfonctionnements, ils sont partagés la plupart du temps.
07:39En tout cas, il y a des points de discussion qui sont à plusieurs niveaux d'intervention.
07:44Et donc, nous, on défend chaque acteur pour ce qu'il a fait, sans les monter les uns contre les autres.
07:50Ce qui fait qu'ils peuvent continuer à travailler correctement ensemble, indépendamment de la procédure.
07:55L'autre intérêt, ça c'est un point qui est extrêmement important sur l'impact d'ambiance dans l'équipe.
08:01C'est aussi extrêmement important pour les patients et pour les équipes,
08:04parce qu'en fait, le fait de comprendre ce qui s'est passé fait qu'on peut parfois court-circuiter la procédure judiciaire
08:11ou la procédure CCI et faire une proposition directement aux patients,
08:14quand on sait précisément ce qu'il faut endémiser.
08:16Et donc, ça permet de raccourcir les procédures et d'endémiser les patients le plus vite possible.
08:22Du coup, tout le monde tourne la page.
08:24Le patient reprend ses soins en confiance.
08:26L'équipe continue à travailler correctement.
08:28Et au global, on arrive à endémiser sur des niveaux d'endémisation qui sont tout à fait corrects et adaptés aux besoins du patient.
08:36Donc, ce n'est pas de la sous-endémisation pour autant.
08:39Et donc, si on reprend le cas de notre fil rouge un peu, de se dire, nous, c'est un chirurgien qui s'est trompé de genou, par exemple.
08:45Est-ce que vous auriez la suite de cette affaire-là?
08:48Le chirurgien, il ne se trompe pas tout seul de genou.
08:51L'histoire particulière, c'est le patient qui est endormi.
08:55Peut-être qu'on n'a pas vérifié auprès du patient quel genou devait être opéré.
08:59Le champage a été fait.
09:01Peut-être que le chirurgien n'était pas au bloc au moment où le champage a été fait.
09:04Il n'a pas pu vérifier que c'était le bon genou qui était fait.
09:07Parfois, c'est une histoire de discordance entre ce qui est écrit dans le dossier patient, ce qui est écrit dans le dossier chirurgical.
09:13Et donc, en fait, l'information, il y a quelqu'un qui choisit de prendre l'un des deux côtés
09:18sans vérifier réellement que c'est bien le côté qu'il faut opérer.
09:22Enfin, c'est une suite de dysfonctionnement.
09:24Ce n'est pas seulement la responsabilité du chirurgien, c'est aussi la responsabilité de l'équipe.
09:28Dans le cas particulier que Georges a décrit,
09:31les deux, l'organisation de soins, donc l'établissement, a été reconnu responsable pour un champage qui n'a pas été fait de façon adaptée.
09:38Et le chirurgien a été responsable aussi.
09:40Alors, la responsabilité est plus importante de la part du chirurgien,
09:42parce que c'est lui qui porte la responsabilité du geste,
09:45qui a fait l'incision et qui aurait dû vérifier.
09:48Mais au global, dans le processus de qualité globale, l'établissement était aussi responsable.
09:53D'accord. Et alors, du coup, justement, au-delà des histoires d'analysation, de procès, etc.,
09:59avant que le risque se revienne, comment on peut gérer ça, justement ?
10:02Comment vous pouvez accompagner, vous, Reliance, le risk management, justement, dans le bloc opératoire ?
10:09Nous, on intervient dans les établissements de santé, auprès des établissements, mais également des libéraux,
10:14pour, de plusieurs façons. En fait, idéalement, on aime toujours commencer par un diagnostic.
10:19Donc, souvent, c'est ce qu'on fait au cours des visites de risque, par exemple, des audits de bloc, etc.,
10:23qui nous permet de mieux comprendre quels sont les dysfonctionnements
10:27ou, en tout cas, les situations pour lesquelles on a besoin de maîtriser le risque, en tout cas.
10:36Donc, l'intervention, ça commence toujours par un diagnostic.
10:39On a pu remarquer, parce qu'en fait, on n'a pas une solution à proposer à tout le monde, systématiquement,
10:44parce qu'effectivement, à l'issue de nos visites de risque, en 2023, 9 blocs sur 10 avaient une recommandation au sujet de la checklist, par exemple.
10:52Et en fait, en fonction des établissements...
10:54Vous voulez dire que leur checklist n'était pas complète ou pas suffisante ?
10:57Justement, en fonction des établissements, ce pour quoi on posait une recommandation, c'était des choses différentes.
11:06Certains ne la faisaient pas du tout.
11:08Certains la faisaient, enfin, il y avait une volonté d'une partie de l'équipe de la faire correctement.
11:12Parfois, il n'y avait pas d'évaluation.
11:14Donc, quand il n'y a pas d'évaluation, on ne peut pas se rendre compte de ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas.
11:17Voilà, c'était plein de niveaux différents sur lesquels notre recommandation portait.
11:21Donc, du coup, on n'a pas une solution à tout trouver en disant, tiens, il y a un problème de checklist, bam, c'est ça qu'il faut donner.
11:27On personnalise notre accompagnement, évidemment, pour essayer de maîtriser au mieux le risque.
11:32Et donc, ça fonctionne et c'est ce qui fait que vous avez des tarifs moindres que les autres, c'est ça ?
11:36Alors, on a des tarifs moindres que les autres parce qu'on est capable d'équilibrer le risque.
11:40Du coup, du fait de notre stratégie de défense des équipes de soins, cette compréhension du risque fait qu'on est capable d'indemniser les sinistres,
11:48seulement ceux indemnisés et au bon niveau d'indemnisation.
11:52Ça, ça permet d'équilibrer.
11:53L'autre point, c'est que le fait de mieux comprendre ce qui se passe fait qu'on est mieux armé à l'expertise.
11:59Et donc, les experts et les juges sont moins en situation de reconnaître des responsabilités puisqu'on ne se monde pas les uns contre les autres.
12:07Donc, il y a moins de failles dans lesquelles rentrer.
12:09Ça, c'est un point qui est important parce que pour nous, c'est un levier de réussite sur nos résultats.
12:15On a 85, en chirurgie orthopédique en particulier, 85% des situations où les libéraux sont mis en cause dans lesquelles il n'y a pas de responsabilité.
12:23C'est hyper bien en termes de résultats.
12:26Mais en plus, quand on assure le libéral et l'établissement, on monte à 88% des cas.
12:32Et ce dont on se rend compte, c'est que ce qu'on gagne pour les libéraux, on ne le transfère pas aux établissements.
12:38Les établissements aussi gagnent du fait qu'on assure la totalité ou une grande partie des acteurs du parcours
12:44parce qu'en fait, ça donne vraiment cette lecture et cette compréhension globale.
12:49Est-ce que vous avez un ou deux conseils à donner aux chirurgiens et aux établissements pour limiter les risques chirurgicals ?
12:58Parce que quand même, le but, c'est bien d'analyser, mais c'est peut-être bien de ne pas le faire, l'erreur.
13:02En fait, oui, notre conseil, clairement, il est de travailler sur deux axes.
13:07Prévenir les événements, faire en sorte qu'ils n'arrivent pas.
13:10Mais c'est ce qu'on constate souvent dans nos dossiers, c'est savoir réagir aussi.
13:15Vraiment, comme l'illustre notre cas, quand on se rend compte de l'erreur, il est fondamental de s'arrêter, d'en discuter, de demander conseil, même à la phase aiguë.
13:25Et ça, c'est un point où on accompagne aussi les établissements, c'est dans la gestion de crise.
13:30Parce qu'effectivement, ces événements-là, c'est pour ça qu'on a fait le choix de les suivre, c'est que ça laisse vraiment des traces au sein des équipes.
13:38Parce que comme vous le disiez en introduction, c'est des erreurs totalement inexcusables de la part du patient.
13:44Et au sein des équipes, il y a vraiment un impact important qu'on sous-estime.
13:50Et en fait, pour travailler sur ces deux axes, ça se résume à travailler sur le savoir-faire et le savoir-être.
13:56Et surtout le savoir-être.
13:58Le savoir-faire, en fait, nos chirurgiens, les médecins en France sont très bons, techniquement.
14:04Là, on s'apêche, c'est vraiment le savoir-être.
14:08Et la checklist, en fait, ça devrait se résumer à simplement apprenons à nous parler, à nous écouter entre médecins, entre collègues au bloc opératoire.
14:17Travaillons l'écoute, travaillons la communication vers le patient et travaillons aussi la notion de culture de l'erreur qui est vraiment fondamentale,
14:25qui est en fait quelque chose qui nous dérange.
14:28On n'est pas formé, on n'est pas formaté à cette notion-là et on doit vraiment la travailler.
14:33Donc pour moi, le conseil principal, c'est vraiment travailler sur la communication et sur le savoir-être.
14:39Mais donc travailler l'erreur, ça veut dire après que l'erreur soit survenue, je vais aller, je ne sais pas, on va faire un débriefing,
14:44on va discuter ensemble, on va dire mais à quel moment on a péché, à quel moment on ne sait pas parler ?
14:48Alors ce qu'on appelle la culture de l'erreur, c'est admettre dès son plus jeune âge, dans son parcours, que des erreurs, on va en faire tous les jours, toute sa vie.
14:57Ça fait partie, c'est normal, c'est normal, c'est pas grave. L'essentiel, c'est de l'accepter.
15:02C'est quand on s'engouffre dans l'idée qu'on ne fera jamais d'erreurs, qu'on n'accepte pas de les voir en fait.
15:06Et du coup, comme on ne les voit pas, on rentre dans un effet tunnel à chaque fois quand elles surviennent.
15:11Et on se dit, je ne suis pas en train de faire une erreur, je suis en train de faire quelque chose de bien parce que je ne peux pas faire d'erreur.
15:15En fait, si on prend le contre-pied, on se dit, en fait, j'ai le droit de faire des erreurs, ça fait partie de la vie et ça m'arrivera forcément.
15:21On n'est plus à même d'accepter le fait que l'erreur, on est en plein dedans au moment où elle survient.
15:26Et donc, dans ces cas-là, on peut plus facilement trouver des manières de contourner et puis aussi demander de l'aide.
15:33Parce qu'en fait, c'est ça le sujet. En médecine, on n'est jamais omniscient.
15:37Personne n'est omniscient, personne n'est sachant, n'est capable de répondre à toutes les situations, à toutes les problématiques qu'on rencontre.
15:43Et donc, il faut savoir aller chercher l'aide et détecter les situations dans lesquelles on en a besoin.
15:48Alors, il y a des moyens techniques pour s'aider, des moyens digitaux, il y a plein d'outils d'aide à la décision.
15:53Et puis, il y a les personnes. Et c'est surtout ça, c'est quand même un métier de relationnel avec le patient et avec les équipes.
15:58Donc, c'était ça le but de votre panorama des risques que vous avez pu lire, Reliance.
16:02C'était de mettre en avant ce risque de dire, on a un Never-Even relevé par Reliance.
16:07Ce n'est même pas global, c'est vos chiffres à vous en tant qu'assureurs.
16:11Donc, ce n'est même pas tous les médecins et tous les chirurgiens.
16:13C'est-à-dire, nous, on en a relevé un par semaine.
16:15Donc, si ça arrive aux autres, ça peut vous arriver à vous aussi.
16:18Ne croyez pas qu'en fait, c'est juste des gens négligents, des gens qui sont trop fatigués, etc.
16:23Ça peut arriver à n'importe qui, enfin à n'importe qui.
16:25Ça peut arriver à tous les médecins, à tous les chirurgiens.
16:27Et du coup, c'est de là qu'il faut bien se couvrir.
16:30C'est exactement ça.
16:31Ne pensez pas que parce que c'est rare, ça ne vous arrivera jamais.
16:34Et surtout, suivez la checklist avec la bonne volonté de le faire pour que ça serve à quelque chose.
16:40Parce que surtout, ne vous mettez pas dans la situation où un jour vous seriez face à un Never-Even parce que vous en voudriez toujours.
16:46C'est un levier qui permet d'éviter de se retrouver dans cette situation-là.
16:52Et ça, ça suit.
16:53Ça suit des années.
16:54Ça conduit au burn-out, à la dépression, au mal-être des médecins, des chirurgiens.
17:00Un bon moyen d'éviter de se retrouver dans cette spirale, c'est justement de suivre cette recommandation qui n'est finalement pas si compliquée à faire.
17:08Vous avez un dernier conseil à donner ?
17:10Oui, en fait, ça se résume à simplement essayer de se parler.
17:13Et si on se parlait ?
17:15Et si on se parlait ?
17:16Et donc, pour retrouver tous les chiffres et puis toutes les infos qu'on s'est données aujourd'hui sur ces Never-Events au bloc et comment les gérer en risque orthopédique,
17:24il y a donc un panorama que vous pouvez tous télécharger sur le site de Reliance.
17:28Je ne vais pas vous dire comment s'écrit Reliance.
17:30C'est écrit sur l'écran derrière.
17:31Les gens doivent le savoir.
17:33Et merci à vous.
17:34Merci à tous d'avoir écouté.
17:36Je vous souhaite une bonne journée et une bonne fin de salon pour vous, de congrès plutôt.
17:39Merci beaucoup.