Les médecins se sont rendu compte de leur erreur au bout de la 25e séance de radiothérapie externe du sein traité.
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00:00 Margot de Frouville, chef du service santé de BFM TV, nous a rejoint. Bonjour Margot.
00:04 Pour parler d'une erreur médicale, heureusement rarissime, mais c'est terrible,
00:07 c'est une erreur de côté au cours d'un traitement de radiothérapie.
00:12 Que s'est-il passé et c'était quand d'ailleurs ?
00:14 – Alors ça remonte au printemps dernier, l'erreur s'est produite au pôle de cancérologie
00:19 du centre hospitalier de Tours, à la clinique d'oncologie et de radiothérapie.
00:23 Donc au printemps dernier, c'est une patiente qui est prise en charge
00:26 pour un cancer du sein droit, elle doit recevoir 28 séances de radiothérapie,
00:30 donc une technique très répandue dans le traitement du cancer du sein
00:32 qui consiste à envoyer des rayonnements, des rayons pour détruire les cellules cancéreuses
00:37 en détruisant leur ADN.
00:39 Il faut savoir qu'il y a plus de la moitié des patients atteints de cancer
00:42 qui passent par la radiothérapie à un moment de leur parcours.
00:45 En l'espèce, c'est à l'issue de la 25e séance que les équipes ont réalisé
00:49 qu'ils ne visaient pas le bon sein.
00:52 Alors comment ça a pu se passer dans un communiqué de l'autorité de sûreté nucléaire ?
00:56 On voit que l'un des facteurs ayant contribué à cette erreur de côté
01:00 pourrait être lié à la présence d'informations discordantes
01:02 dans le compte-rendu de la consultation médicale initiale
01:05 et que les étapes ultérieures, y compris ce qu'on appelle le contourrage,
01:08 lorsqu'on va cibler vraiment la zone à viser,
01:12 ça ne permet pas d'identifier cette erreur.
01:13 Alors dès que l'erreur a été constatée, évidemment la patiente a été prévenue,
01:17 le chef de service l'a reçue, lui a demandé si elle voulait poursuivre ou non
01:20 son traitement au sein du centre hospitalier.
01:23 Elle a finalement renouvelé sa confiance à l'équipe
01:26 et j'ai interrogé la direction qui m'a informé qu'elle n'avait pas porté plainte
01:29 contre le centre hospitalier de Tours.
01:31 L'erreur a été déclarée aussitôt ?
01:33 Oui, alors c'est dès le lendemain de l'annonce à la patiente, c'est la procédure.
01:36 Les équipes ont signalé l'incident à la SN, l'autorité de sûreté nucléaire.
01:41 La SN qui a qualifié cet événement d'incident de niveau 2
01:46 sur une échelle qui en compte 7.
01:48 Le niveau 2 c'est un événement occasionnant ou susceptible d'occasionner
01:51 une altération modérée d'un organe ou d'une fonction
01:54 avec pour conséquence prévisible une altération minime ou nulle de la qualité de vie.
01:58 Alors cette déclaration a donné lieu au suite à une visite d'inspection de la SN
02:02 qui a rencontré l'équipe en cause,
02:04 comme c'est le cas à chaque fois qu'une erreur de ce type se produit en France.
02:07 Pourquoi ? Parce que ça arrive souvent ?
02:09 Alors c'était déjà arrivé au même endroit quelques mois plus tôt, à l'automne 2022.
02:14 Donc là, clairement, toutes les procédures internes ont été revues
02:18 et les équipes très sensibilisées.
02:20 Si on regarde pour tous les événements de niveau 2,
02:23 cela reste heureusement rarissime
02:24 puisqu'on a à peu près entre 2 et 5 événements par an en moyenne depuis 2011.
02:28 Pour préciser qu'il y a 180 000 patients qui reçoivent de la radiothérapie chaque année,
02:32 ça représente à peu près 4 millions de séances par an.
02:36 Et d'un mot, comment va la patiente ?
02:37 Alors on n'a pas de ces nouvelles,
02:38 mais le centre hospitalier de Tours tient une conférence de presse
02:41 que l'on suivra à 11h30 ce matin.
02:44 Elle n'a pas porté plainte, comme je vous l'ai indiqué.
02:46 La direction tient à lui adresser sa sincère compassion
02:50 et réaffirme le dévouement à offrir des soins de la plus haute qualité.
02:53 C'est un communiqué que la direction nous a transmis hier.
02:55 Merci beaucoup Margaux de Frauville pour toutes ces explications.