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00:00:00Bonjour à tous, bienvenue sur la deuxième partie de la session pubalgie. Pascal Maillé
00:00:08vous a présenté le démembrement médical, l'examen clinique, ainsi que les facteurs
00:00:13de risque, le profil. Maintenant, dans cette deuxième partie, nous allons voir le protocole
00:00:18de rééducation que nous avons mis en place au centre médical de Clairefontaine. Avant
00:00:24de rentrer dans le cœur de protocole, nous allons juste reprendre quelques notions qui
00:00:29expliquent comment nous en sommes arrivés à la création de ce protocole.
00:00:32Le protocole de prise en charge du carrefour pubien de la pubalgie, cette notion est vraiment
00:00:43essentielle pour moi. Plus qu'une autre pathologie, la pubalgie se doit d'avoir un
00:00:50démembrement médical qui soit le plus précis possible. Sans ça, je suis quasi sûr que
00:00:55la rééducation ne peut pas aboutir, ne peut pas être qualitative. Le carrefour pubien,
00:01:01j'aime aussi cette image parce que ça me fait vraiment penser à cette idée d'avoir
00:01:06un carrefour en ville avec des feux tricolores, une intersection, et de se dire qu'à chaque
00:01:12intersection, si les feux tricolores fonctionnent bien, nous aurons une certaine fluidité de
00:01:17circulation. Si l'un d'entre eux commence à dysfonctionner, on peut imaginer que la
00:01:23circulation commencerait à être un petit peu plus difficile, mais pourrait encore
00:01:30se faire. À partir du moment où deux dysfonctionneraient, on est quasiment sûr que la circulation ne
00:01:38pourrait plus se faire. C'est finalement exactement la même chose, le même type
00:01:43d'image au niveau du carrefour pubien entre les abdominaux, la symphyse, les adducteurs,
00:01:49le transverse, les fessiers. On peut aisément imaginer qu'à partir du moment où deux
00:01:55structures vont commencer à être déficientes, vont commencer à être asynchrones, à ne
00:02:01pas se contracter de la bonne façon, au même moment, nous allons avoir des lésions qui
00:02:06vont se créer. Jusqu'au moment où l'ensemble de ces lésions vont créer une douleur chronique.
00:02:19Les éléments de la stratégie thérapeutique, Pascal a défini les principales entités
00:02:27anatomiques qui sont lésées dans le syndrome pubalgique. Si on commence par les adducteurs
00:02:34et les grands droits, elles sont souvent soumises à ce qu'on peut appeler des anthésopathies,
00:02:39des tendinopathies. Elles sont plutôt accessibles à la rééducation avec un taux de récide
00:02:45assez favorable. Pour les ostéoarthropathies pubiennes, de façon curative, elles sont
00:02:51finalement peu accessibles à la rééducation. Il est difficile de pouvoir diminuer la douleur
00:02:57uniquement par une activité rééducative. Nous pouvons, mais dans une moindre mesure,
00:03:03et nous n'arrivons que très rarement à la diminuer complètement. C'est ce qui fait
00:03:08que chez nous, la plupart du temps, nous mettons en place le protocole de rééducation pendant
00:03:12six semaines afin de retrouver l'équilibre entre mobilité et stabilité de la symphyse
00:03:18pubienne. Et à l'issue de ces six semaines, les douleurs résiduelles seront dans ce cas-là
00:03:24traitées de façon médicale, soit par une corticothérapie orale, soit par une infiltration.
00:03:30Enfin, la forme pariétale, la rééducation, est un peu dans le même état d'esprit que
00:03:37l'ostéoarthropathie pubienne. C'est-à-dire que sur le phénomène algique, nous allons
00:03:43avoir peu d'outils pour arriver à le réduire complètement. Par contre, quand bien même
00:03:52il y aurait chirurgie, il est nécessaire et impératif de faire une rééducation préopératoire,
00:03:59une rééducation même préventive, déjà de façon secondaire. Car, au même titre
00:04:05que pour une rééducation du croisé, nous nous apercevons finalement qu'une rééducation
00:04:10préopératoire à une chirurgie pariéto-abdominale permet, derrière, d'accélérer les étapes
00:04:19pour avoir un retour sur le terrain dans de meilleures qualités. Pas toujours forcément
00:04:23un retour sur le terrain dans un délai plus court, mais en tout cas un retour sur le terrain
00:04:28avec des sensations et des qualités d'appui, des qualités de renforcement adducteurs qui
00:04:35sont certainement plus maîtrisées et plus importantes. Globalement, pour tous, l'idée
00:04:41est la même. La rééducation va avoir son atout, plus ou moins important selon les entités
00:04:48cliniques, mais dans chacune de ces entités, nous garderons à l'esprit que la rééducation
00:04:54se doit d'être globale. Même s'il y a une forme prédominante, nous n'imaginons
00:05:00pas la pubalgie en rééducation comme une simple anthésopathie adducteur, une simple
00:05:04osteoarthropathie pubienne. Pour nous, chaque forme de pubalgie est globale, donc chaque
00:05:11structure sera travaillée avec une prédominance sur l'entité la plus algique. Pour chacune,
00:05:19la prévention et l'éducation thérapeutique ont une part importante, avec quatre axes
00:05:25qui vont se dégager, la reprogrammation abdominodiaphragmatique, le rééquilibrage articulaire et musculaire
00:05:32lombopelvien, la mobilité lombopelvifamorale et les étirements, et enfin la reprogrammation
00:05:39neurosensorimotrice. Avant l'intervention du Dr Reboul, qui nous parlera de la pubalgie
00:05:50opérée, nous allons voir comment prendre en charge la pubalgie non opérée. Un principe
00:05:57est un peu toujours le même à Clafontaine. En première intention, il y a toujours une
00:06:02rééducation d'au moins six semaines, sur laquelle nous allons mettre en place le protocole
00:06:06First PTR et Eleven Parts, protocole que nous avons créé à Clafontaine en 2018. Au bout de
00:06:13ces six semaines, il y a un nouvel examen clinique médical qui permettra d'adapter la stratégie
00:06:19thérapeutique à l'instant T. Dans la prise en charge des pubalgies non opérées, celles qui
00:06:25sont le plus accessibles, et nous l'avons dit juste avant, ce sont d'abord les tendinopathies
00:06:31adducteurs, très accessibles à la rééducation avec un taux de récide assez important, les
00:06:37anthésopathies du grand droit, les traitements de pathologies parétho-abdominales non opérées,
00:06:42souvent dans un but de rééquilibrage, voire de rééducation préopératoire, et le traitement de
00:06:49rééquilibrage du carrefour pubien après un geste médical. Ce traitement-là peut aussi avoir un
00:06:57taux de récide assez important si la rééducation est menée de façon qualitative et sur un délai
00:07:08assez long. Le problème est souvent lié au délai, puisqu'il est difficile de prendre un joueur de
00:07:15foot en soin pendant un délai de six semaines en repartant depuis zéro, en reprenant les bases,
00:07:22pour arriver au bout de ces six semaines et effectuer le geste médical et poursuivre sa
00:07:28rééducation et réhabilitation après les six semaines. Donc pour chacune, la rééducation
00:07:35va avoir une place, que ce soit de façon curative, préventive ou préopératoire.
00:07:47Les facteurs de risque intrinsèques et extrinsèques, Pascal vous en a déjà parlé, pour moi ils sont
00:07:51importants dans la mesure où c'est ces facteurs, les déficiences qu'ils ont apporté, qui nous ont
00:07:56permis de construire le protocole. Très récemment, dans une revue narrative, Guillaume Néron reprenait
00:08:04le récapitulatif des facteurs de risque qui avait déjà été défini par Whitaker en 2015. Globalement,
00:08:12on voit que ces facteurs de risque sont assez communs, tout le monde les connaît, on les
00:08:16retrouve fréquemment. Trois vont se dégager peut-être un peu plus, mais ce qui était important
00:08:22aussi c'est de voir qu'il y avait des facteurs de risque modifiables et des facteurs de risque non
00:08:26modifiables. Dans les facteurs de risque importants, on retrouve le fait d'avoir déjà eu une pubalgie.
00:08:36Le fait d'avoir déjà eu une pubalgie prédisposerait à 1,78 fois plus de risques. De même, la force
00:08:44d'adducteur excentrique que nous allons retrouver dans plusieurs déficiences, dans plusieurs facteurs
00:08:49de risque, qui est associée là, dans cette étude, à un risque accru de lésion des adducteurs,
00:08:54à 1,7 fois plus de risques. Enfin, dans cette étude qui date de 2018, la morphologie de la
00:09:01hanche hausseuse n'était pas associée au risque de blessure à l'aime, à rapprocher des diagnostics
00:09:07différentiels des conflits de hanche qui ne sont, nous, pas prises en considération dans la
00:09:12rééducation à proprement parler de la pubalgie. Deuxième facteur de risque, la baisse de la force
00:09:23des adducteurs par rapport à l'autre côté ou par rapport à la population. Facteur de risque qui
00:09:29paraît finalement assez évident aujourd'hui compte tenu de l'évolution de la pubalgie et des nouvelles
00:09:34données. Dans cette étude, il nous donne certaines valeurs de résistance excentriques, mesurées
00:09:41au dynamomètre. Les adducteurs à 3 Nkg, les abducteurs à 2,6 Nkg, un rapport adducteur sur
00:09:48abducteur à 1,2 Nkg. Enfin, ce qui est assez intéressant, puisqu'on peut voir aussi qu'on
00:09:54retrouve globalement dans la plupart des patients une restriction de mobilité, souvent en rotation
00:09:59interne, mais pas que. La rotation externe d'hanche est également touchée. Cette étude permettait
00:10:06d'avoir une moyenne de valeur d'amplitude. Hanche fléchie à 81 degrés, il retrouve une rotation
00:10:12médiale à 32 degrés et une rotation latérale à 38 degrés. Enfin, dernière étude qui date de
00:10:242015. Troisième facteur de risque extrêmement important et peut-être encore un peu plus
00:10:30important aujourd'hui compte tenu de la fréquence des matchs, de l'intensité des matchs, la charge
00:10:37d'entraînement non adaptée. Cette étude, il parlait effectivement de la charge d'entraînement,
00:10:42mais nous pouvons aisément imaginer qu'aujourd'hui, la fréquence des matchs, l'intensité des matchs et
00:10:49j'avais envie de dire l'hygiène de vie des joueurs. Non pas que l'hygiène de vie a forcément changé
00:10:55aujourd'hui, mais pour être au contact des joueurs assez régulièrement, je sais que cette
00:11:01intensité des matchs et cette fréquence conduit à une modification de la récupération. J'entends
00:11:07par là que les jours de récupération entre guillemets plaisir à la maison deviennent malgré
00:11:14tout de moins en moins important. De ce fait, l'hygiène du joueur par la récupération s'en
00:11:23trouve aussi lésée par rapport à la fréquence des matchs.
00:11:32Dans le protocole de rééducation, nous avons mis en place des principes fondamentales. La
00:11:38prise en charge se doit d'être globale, de l'ensemble du carrefour. Même si une entité
00:11:44anatomique est prédominante dans la forme de la pubalgie, il faut absolument prendre en charge la
00:11:52globalité, sinon nous sommes quasiment sûrs que c'est ce qui va arriver à une récidive. Les
00:11:59formes combinées sont pour nous quasiment tout le temps présentes. J'estime juste que dans la
00:12:08pubalgie, il y aura toujours la prédominance algique d'une structure. C'est pas pour autant
00:12:16que les autres structures ne sont pas lésées ou asynchrones ou déficitaires musculairement.
00:12:22Le but est du coup d'effectuer un travail analytique. Le démembrement médical a pour
00:12:30objectif, comme son nom l'indique, de démembrer chaque structure du carrefour pubien afin d'évaluer
00:12:39laquelle est la plus pathologique. Dans la rééducation, nous allons agir dans un premier
00:12:44temps de la même façon. C'est un peu pour moi comme un puzzle, un puzzle qui va avoir perdu son
00:12:51harmonie, qui va ne plus être bien rectangulaire, bien rectiligne. Nous allons donc démonter ce
00:12:57puzzle, reprendre chaque pièce, les façonner. Une pièce du puzzle peut être par exemple un
00:13:04adducteur, un transverse, une mobilité de hanche. Une fois que nous allons avoir façonné chacune de
00:13:11ces pièces de façon qualitative et avec un maximum de rigueur, nous allons reconstruire
00:13:17le puzzle pour redonner l'harmonie du carrefour pubien. La relation d'interdépendance, elle est
00:13:25extrêmement importante aussi. Vous l'avez compris, c'est un carrefour pubien, il y a donc de nombreuses
00:13:31interactions musculaires, ligamentaires, articulaires et l'ensemble doit combiner et fonctionner en
00:13:39interdépendance. Enfin, il n'y a pas de pression réelle de délai. Nous n'avons pas conçu ce
00:13:46protocole de rééducation selon des phases temporelles. Et la règle numéro 1 pour progresser
00:13:52reste l'indolence sur chacun des paliers de rééducation. Quand je parle d'indolence, il faut
00:13:58différencier la gêne ressentie avec la douleur. Pour nous, sur une échelle numérique simple,
00:14:05nous estimons que si la cotation est à 2 ou 3, nous pouvons encore parler de gêne. Effectivement,
00:14:12il n'est pas rare d'arriver, d'aboutir à la rééducation et d'avoir toujours une sensation
00:14:17de gêne, de lourdeur, de ne pas sentir forcément la zone comme normale sans pour autant que cela
00:14:28soit douloureux. C'est quelquefois des sensations qui vont perdurer un peu et qui vont être
00:14:35gardées pendant toute l'activité footballistique qui va suivre la rééducation. Je crois que Pascal
00:14:42ne me contredira pas sur ces sensations-là puisque c'est effectivement ce discours qui
00:14:49va tenir aux joueurs qui vont être en fin de rééducation et qui vont des fois dire « j'ai pas
00:14:55mal, mais j'ai l'impression d'avoir un truc de ressentir encore une certaine lourdeur ». Et c'est
00:15:01des fois d'autant plus vrai sur certaines suites de chirurgie pariéto-abdominale.
00:15:10Toujours dans les principes, la rééducation n'est jamais linéaire, nous devons en permanence
00:15:16s'adapter à la charge du travail, à la sensation du joueur, à l'examen clinique. N'oublions pas
00:15:24que quand nous entamons un processus de rééducation, nous devons en permanence
00:15:30travailler, comme je viens de le dire, à la limite de la douleur sans la créer. Pour autant,
00:15:36il se peut que certains jours, ou que par rapport à certains soins, et c'est vraiment le cas avec
00:15:41des soins sur les tendinopathies, quand on fait des ondes de choc, des MTP, il se peut que le
00:15:47lendemain, la douleur ressentie soit encore plus importante que ce que le joueur ressentait déjà
00:15:53avant. Il est du coup extrêmement important de le rassurer sur les manœuvres que nous allons
00:15:59effectuer et sur le fait qu'elles puissent être douloureuses pendant 48 heures et qu'au bout de
00:16:0448 heures, nous allons avoir cet effet antalgique qui va se mettre en place et nous allons pouvoir
00:16:11continuer la rééducation. L'adaptation individuelle de la charge est extrêmement importante, vous
00:16:17l'avez vu, c'est un facteur de risque prédominant, ce serait dommage en rééducation de ne pas savoir
00:16:23utiliser la charge adaptée en fonction du joueur. Enfin, elle fait partie de la rééducation,
00:16:31c'est d'avoir une analyse gestuelle permanente. Dans toute votre rééducation, quand vous allez
00:16:35donner des renforcements musculaires, des core training, même dans les activités de la vie
00:16:41quotidienne, il faut analyser la posture du joueur. Cette analyse est importante, c'est elle qui va
00:16:48nous permettre d'équilibrer au mieux la mobilité et la stabilité du carrefour tubien. La plupart du
00:16:55temps, je vois souvent en rééducation des joueurs pour qui je vais donner un renforcement bas du corps
00:17:00et puis quand je regarde le haut du corps, j'ai l'impression des fois d'avoir un pantin en haut
00:17:06du corps, comme si on avait une coupure au niveau du bassin entre le bas du corps et le haut du
00:17:12corps. Il n'y a aucun maintien, aucune stabilité du tronc. Cet élément est indispensable aussi
00:17:22pour chacune des formes de pubalgie. L'aspect postural du tronc est ce qu'on va appeler, ce qui a
00:17:29été retrouvé par Hodge en 2015, le core stability. C'est ce tronc, ce carrefour tubien qui va permettre
00:17:38de donner un point fixe efficace au membre inférieur.
00:17:46On vient juste d'en parler, ça tombe bien, le core stability, c'est l'ensemble du rééquilibrage du
00:17:51bassin. Pour arriver à ce rééquilibrage, des corrections posturales à apporter vont être
00:17:56importantes et pour cela il va falloir déjà dans un premier temps relâcher. La plupart du temps,
00:18:02vous pouvez avoir des restrictions de mobilité dues à des tensions musculaires. Donc dans un
00:18:08premier temps, nous allons relâcher, inhiber les chaînes musculaires. Ce n'est pas rare de voir des
00:18:12psoas qui vont être très chargées, très tendues, des fessiers, des pyréformes assez tendues. Le
00:18:20premier temps va être consacré à ça. Dans un second temps, il va falloir renforcer les muscles
00:18:25déficitaires de manière à stabiliser. Une fois que vous avez relâché, vous avez retrouvé un
00:18:30équilibre, il va falloir stabiliser cet équilibre. Et dans le renforcement, une des notions importantes,
00:18:37c'est savoir activer son muscle, savoir le relâcher. C'est cette synchronisation, cette
00:18:43activation-désactivation neuromusculaire qui va nous permettre aussi de retrouver une certaine
00:18:50dissociation des hémibassins. Tous ces éléments vont amener à avoir un verrouillage plus bien,
00:18:57le plus efficace possible et le plus cohérent en termes de stabilité et de mobilité. Dans cette
00:19:05cohérence, nous allons avoir aussi la contraction synergique du transverse et des chaînes musculaires
00:19:10adducteurs et abdominaux, l'apprentissage de la contraction du périnée. Et oui, la plupart du
00:19:16temps, en fait, on parle du caisson abdominaux diaphragmatique. Et finalement, on parle très
00:19:22peu du plancher pelvien. Il est pourtant essentiel. Alors je pense que c'est peut-être parce que c'est
00:19:28une notion un peu plus intimiste. Pour autant, il est essentiel d'aller aborder la contraction du
00:19:35périnée. Tout comme il est essentiel, et ça c'est pour tous les joueurs, de reprendre une activation
00:19:42du transverse. 90% des joueurs que nous voyons ne savent pas ce que c'est que le transverse, ne
00:19:49savent pas l'activer, ne savent pas respirer d'une bonne façon. Pour moi, l'explication, elle est
00:19:55peut-être même liée aux efforts du football. J'entends par là que la plupart des joueurs ont
00:20:00une respiration qui est plutôt costale haute. Ils n'ont pas de respiration abdominale diaphragmatique
00:20:06et ne savent pas, du coup, utiliser le transverse sur des moments, entre guillemets, de relaxation.
00:20:12On pourrait utiliser des méthodes de relaxation avec des respirations abdominales basses et des
00:20:19contractions actives de transverse sur l'expiration. Nous allons le voir dans la rééducation. Il y a
00:20:24en plus depuis peu un outil qui s'appelle le Blue Bag Physio qui a un intérêt assez important
00:20:30aujourd'hui pour nous pour objectiver, pour essayer de donner un sens à cette contraction du transverse.
00:20:42Quelles sont les évolutions dans la rééducation de la pubalgie ? Finalement, il n'y a que très peu
00:20:49de protocoles dans la rééducation. Chacun a mené un petit peu son protocole, comme je l'ai dit,
00:20:54certainement en fonction des déficiences et peut-être pas assez finalement en fonction de la
00:21:00globalité, de la forme combinée de la pubalgie et non pas que d'une forme prédominante.
00:21:08Historiquement, un des protocoles qui a toujours été utilisé, qui a été un des premiers consensus
00:21:16dans la rééducation est le protocole de Holmich en 1999. Finalement, ce protocole,
00:21:22je dirais, a de l'efficacité, sans le dénigrer bien entendu puisqu'il a été utilisé, mais a de
00:21:32l'efficacité puisqu'à l'époque aussi, il est comparé comme un entraînement actif, plus efficace
00:21:39par rapport au repos. En 2015, Houble et Coeur proposent une certaine modification de ce protocole
00:21:47suite à l'évaluation d'un traitement non chirurgical après une abusion complète du
00:21:52loin inducteur. Dans ce protocole de rééducation, les exercices proposés sont la plupart tous actifs
00:22:01avec une grande part de rééducation excentrique sur l'adducteur. Et finalement, on s'aperçoit,
00:22:07et tout le monde le conçoit finalement bien aujourd'hui, que le traitement non chirurgical
00:22:13de cette avulsion du loin inducteur mène à une reprise du terrain sans restrictions, efficace
00:22:23et sans douleur. Et c'est finalement un peu cohérent par rapport à la chirurgie proposée
00:22:30que le docteur Houble développera tout à l'heure. Enfin, en 2018, un protocole développé par
00:22:41Endacking, un protocole qui s'apparente là déjà beaucoup plus à ce que nous avons souhaité mettre
00:22:46en place à Clairefontaine, c'est-à-dire un protocole beaucoup plus global et qui va s'intéresser à la
00:22:53cohérence et à cette relation d'interdépendance entre les différentes structures.
00:23:00C'est finalement une rééducation plurisegmentaire avec une thérapie multimodale. J'entends par là,
00:23:08on en revient à ce principe que j'ai mis en avant, nous allons façonner chaque pièce du
00:23:15puzzle afin de le recréer et de retrouver l'harmonie du carrefour pubien. C'est avec
00:23:24ces différents protocoles et avec la compréhension, l'anatomie évolutive que nous avons mis en place
00:23:33le protocole Clairefontaine comprenant le First PTR, First Pubalgia Task Rehab et le Eleven Part,
00:23:41Eleven Pubalgia Athletic Rehab Tools. La place des adducteurs dans la pubalgie. Dans la littérature,
00:23:53nous retrouvons un grand nombre d'articles mettant en avant la diminution de force des
00:24:00adducteurs excentriques chez les patients. De cette constatation sont nés beaucoup d'exercices
00:24:08que nous allons prendre en considération dans notre protocole de rééducation. Dans les slides
00:24:12qui vont suivre, je vous ai simplement remis en avant les différents articles qui ont vu naître,
00:24:18par exemple, l'exercice Copenhague Adduction, la remise en cause du Copenhague Adduction qui
00:24:25est peut-être trop difficile pour des patients atteints de pubalgie et qui a été revue,
00:24:32la justification de certains protocoles de renforcement excentriques.
00:24:37Dans cette première étude datant de 2018, juste pour mettre en avant que 50% des pubalgies sont
00:24:50liées à des lésions du long-adducteur. Deuxième étude qui date de 2014, elle
00:24:59mettait finalement assez simplement en avant qu'un entraînement spécifique des adducteurs
00:25:05pendant huit semaines avec une bande élastique permettait une augmentation de 30% de la force
00:25:11des adducteurs de hanche. Comment on va dire ça sans choquer, j'aime bien les revues littérature,
00:25:20j'aime bien les articles, mais c'est vrai que quand je lis ce genre d'articles, je trouve ça
00:25:26finalement, c'est un peu comme enfoncer des portes ouvertes pour moi. C'est-à-dire que je me dis,
00:25:33effectivement, renforcer ces adducteurs, ça me paraît assez cohérent en tant qu'aîné,
00:25:39mais renforcer ces adducteurs, oui, ça doit mener à une augmentation de sa force.
00:25:42Cet autre article que nous n'allons pas développer, mais qui avait comparé l'activité
00:25:54musculaire EMG de plusieurs exercices sur le long adducteur avec aussi une prise d'activité EMG des
00:26:04abdominaux. Vous pourrez la retrouver, je vous ai détaillé ici les différents exercices qui ont
00:26:14été comparés. Et tout ça pour arriver à l'avènement finalement de l'exercice dont on
00:26:21parle assez souvent, le Copenhague adduction, et l'adduction, le travail excentrique d'adducteur
00:26:27de hanche avec un élastique, qui dans cette étude ressortent comme les exercices dynamiques qui ont
00:26:32la plus haute intensité et qui vont stimuler le plus le long adducteur. Dans cette même idée,
00:26:42et qui fait suite au Copenhague adduction, un article a été fait, parce que le Copenhague
00:26:48adduction est finalement l'air de rien assez difficile à exécuter et peut-être pourvoyeur
00:26:53de douleurs. Donc je trouve qu'il s'intègre finalement bien dans un traitement de prévention,
00:27:00mais s'intègre finalement assez difficilement dans le traitement d'un patient souffrant d'une
00:27:06pubalgie. Dans cet article, ils ont essayé de modifier la position du Copenhague adduction
00:27:14et d'y mettre une certaine évolution. Vous retrouverez ici les différents niveaux d'évolution,
00:27:23du niveau 1 à 5, ils vont commencer d'ailleurs par des contractions musculaires isométriques,
00:27:28ce qui rappelle un petit peu la contraction musculaire isométrique du protocole de Holmich,
00:27:34genou fléchi en décuvitus dorsal. Enfin, toujours dans cette idée de prévention,
00:27:43et Pascal en reparlera, mais l'inclusion de l'exercice d'adduction du Copenhague adduction
00:27:48dans le programme FIFA 11+, qui a été proposé par Joar Aroy, je ne sais plus trop en quelle
00:27:57année, je crois que ça devait être de 2018. On en revient toujours à ce que je dis, où je
00:28:03trouve toujours qu'on enfonce un peu des portes ouvertes, parce qu'effectivement je trouve qu'ajouter
00:28:09un exercice de renforcement adducteur, dans un bon sens, va augmenter la force des adducteurs.
00:28:17La rééducation de la puberté à Clairfontaine depuis 2018, elle se fait selon un protocole
00:28:28défini et clair, le 1st PTR plus le 11th part. Mais avant 2018, comment faisons-nous ? Nous
00:28:40allons juste revoir succinctement les axes qui ont constitué le futur protocole de rééducation.
00:28:45Avant 2018, nous prenions finalement chacune des entités anatomiques avec un traitement
00:28:55principal, que vous voyez ici en bleu foncé, un traitement secondaire. Donc nous avions déjà
00:29:00l'idée de traiter de façon globale la pubatgie. Si on prend le cas d'une tendinopathie adducteur,
00:29:07nous avions un traitement curatif avec traitement manuel, l'isocynétique excentrique et un travail
00:29:15excentrique fonctionnel qui va permettre d'autonomiser le patient sur des exercices en
00:29:19salle. Et dans un état préventif et secondaire, nous aurons le travail respiratoire abdominal,
00:29:26la reprogrammation, les gainages, les contrôles neurosensorés moteur, l'entretien cardiovasculaire,
00:29:32le renforcement des chaînes musculaires et les appuis terrain spécifiques.
00:29:36Dans ce travail manuel, nous n'allons pas tout détailler, mais nous allons retrouver les
00:29:50techniques les plus utilisées sur les tendinopathies, que ce soit les MTP, les ondes de choc focale,
00:29:56les techniques de fascia. L'objectif est dans un premier temps de stimuler une nouvelle
00:30:03cicatrisation et de détruire la néovascularisation issue des processus
00:30:09d'hypersicatrisation de la tendinopathie. Le travail de thérapie manuel, c'est un
00:30:19travail qui va se faire de toute façon sur l'ensemble des pluvalgies, puisqu'il s'agit
00:30:24de travailler en fonction des déficiences articulaires et musculaires que vous allez
00:30:28repérer dans votre bilan initial. C'est un travail assez global qui va s'intéresser à la cheville,
00:30:36aux genoux, à la hanche et surtout aussi aux pieds. L'isocynétisme, nous en parlons juste
00:30:48quelques secondes puisqu'il prend une part importante dans la rééducation à Clairfontaine.
00:30:52Dans le travail des adducteurs, l'isocynétisme va nous permettre dans un premier temps de pouvoir
00:30:58guider la cicatrisation, de pouvoir guider le niveau de force développé et dans un second
00:31:03temps de pouvoir objectiver l'augmentation de force des adducteurs par rapport à la douleur.
00:31:10Effectivement, dans un exercice d'excentrique adducteur à visée cicatricielle, la consigne
00:31:17donnée au patient est de mettre un maximum de force sans que ce soit douloureux. Donc nous
00:31:24allons aller jusqu'à 2-3 secondes. Et ça c'est le cas dans la rééducation des tendinopathies.
00:31:30Dans une rééducation chirurgicale post-thénotomie des adducteurs, très récemment nous avons
00:31:39discuté avec le docteur Reboul qui lui souhaiterait peut-être qu'on ait davantage un travail
00:31:44excentrique qui soit même un peu douloureux de manière à libérer, relâcher les adhérences.
00:31:50Je pense que le docteur Reboul va revenir dessus en présentant sa thénotomie des adducteurs.
00:31:55Toujours la rééducation sur iso avec une étude qui date déjà beaucoup mais qui est finalement
00:32:06toujours à l'ordre du jour, cette étude de Tyler en 2001 avec un équilibre adducteur-abducteur
00:32:11qui était inférieur à 0,8 et qui peut être à l'origine d'une pulbalgie parce que les
00:32:17adducteurs sont faibles et que les abducteurs sont puissants. Si on prend une autre entité
00:32:26anatomique et la pathologie pariéto-abdominale, dans ce cas-là les éléments principaux de la
00:32:37rééducation, les éléments curatifs vont être dans un premier temps le travail respiratoire,
00:32:42la reprogrammation du transverse, un élément fondamental, le travail manuel et l'isocynétisme
00:32:48excentrique de la paroi abdominale. Dans un second temps nous verrons aussi les autres éléments.
00:32:54Le travail manuel sur table de la paroi, il s'agit surtout pour nous de la reprogrammation du
00:33:11transverse et de la respiration. Nous allons revenir un petit peu plus longuement de ceux
00:33:15sur les slides suivants. Le travail manuel et après est assez global, travail de détente des
00:33:21abdominaux, travail de détente des piliers diaphragmatiques, les mobilisations globales du
00:33:26bassin, on a travaillé sur les plans de glissement, sur les différents fascias abdominales et technique
00:33:32d'inhibition musculaire du psoas et du pluriforme qui ont de très bons résultats sur la libération
00:33:37des chaînes musculaires et les techniques d'étirement des abdominaux et aussi l'apprentissage
00:33:43des auto-étirements et l'apprentissage d'une rééducation type McKenzie.
00:33:52L'isocynétisme et le tronc, globalement nous avons un module tronc à Clairefontaine,
00:33:58nous avons la chance de pouvoir l'utiliser et nous allons l'utiliser un peu dans le même
00:34:02objectif de renforcement excentrique des adducteurs dans toute la course externe.
00:34:07Nous réalisons pas de tests abdominales chez les sujets pubalgiques car la plupart du temps
00:34:12ils sont symptomatiques et dans les suites d'une chirurgie parioto-abdominale nous allons
00:34:17l'utiliser de façon cicatricielle. Nous essayons d'avoir, de rechercher l'intérêt
00:34:24de l'isocynétisme abdominal dans la prévention des pubalgies en essayant de chercher s'il
00:34:29pouvait exister un ratio entre le travail excentrique abdominal et le travail excentrique
00:34:36des adducteurs. La rééducation du isocynétisme tronc, elle
00:34:45se guide en tout cas de la même façon que l'isocynétisme pour les adducteurs avec une
00:34:49augmentation de la difficulté en fonction des ressentis du patient, un travail excentrique
00:34:54abdominal en traitement curatif, possibilité de faire un travail excentrique abdominal
00:34:58en traitement préventif aussi. C'est un exercice sur module tronc en isocynétisme
00:35:03qui est souvent apprécié des joueurs de par son ressenti et certainement aussi de
00:35:09par l'objectivation de données chiffrées et surtout par ce biofeedback.
00:35:15Enfin, la rééducation des formes mixtes, elle reprend finalement tous les éléments
00:35:25et fait intervenir peut-être encore plus d'éducation thérapeutique puisque l'aboutissement
00:35:30de la rééducation est vraiment la prise en charge autonome et la prévention secondaire
00:35:35du patient. Ça, c'était ce que nous faisions avant, c'était les grands axes, nous avions
00:35:44du coup une rééducation qui se faisait finalement selon des tiroirs en fonction de chaque entité
00:35:51anatomique. Aujourd'hui, nous avons un nouveau protocole de prise en charge depuis 2019.
00:35:58Ce protocole de prise en charge, je vais vous le montrer sous la forme d'un cas clinique.
00:36:05Là, nous allons prendre le cas, c'est un joueur de football, un sportif de haut niveau
00:36:10qui a eu une chirurgie parieto-abdominale bilatérale et qui a une antézopathie du
00:36:16long adducteur à gauche. Son entrée en rééducation se fait à J-10.
00:36:27Le protocole de rééducation qui sera utilisé est le First PTR et le Eleven Part.
00:36:35Le First PTR, à son arrivée en rééducation, pour tout joueur atteint d'une pubalgie, c'est le
00:36:48premier programme qui sera aussi un programme de prévention et un programme de routine
00:36:53d'échauffement pour la suite. C'est le premier programme que nous allons apprendre et je dis
00:36:58bien apprendre puisqu'il faut dans un premier temps avoir un apprentissage qui soit supervisé
00:37:04par le clinique et qui soit le plus qualitatif possible. Dans ce programme, cinq domaines de
00:37:10travail, l'activation du transverse, les mobilités de hanches, les mobilités du complexe lombopelvifémoral,
00:37:17le renforcement des adducteurs ou le travail cicatriciel des adducteurs et tout ce qui va
00:37:25être notion de core stability et de verrouillage de la symphyse. Dans chaque domaine, vous aurez
00:37:32trois niveaux de difficulté. L'objectif est de réaliser un exercice de chaque domaine et que ce
00:37:41programme vous prenne globalement 20 minutes de manière à ce que le joueur puisse adopter ce
00:37:48programme dans la suite comme une routine de prévention. Si nous reprenons notre cas clinique
00:37:58et l'histoire de Samaleddin, c'est un joueur de foot de 29 ans, son profil était plutôt à risque
00:38:04avec une certaine lordose lombaire, un déficit de force des adducteurs qui a pu être objectivé sur
00:38:10l'isocynétisme avec un comparatif droite-gauche même si le déficit de force adducteur est
00:38:17forcément un peu chanté parce qu'il ne peut pas forcer parce qu'il a la douleur et là c'est un
00:38:23peu le chien qui se mordre la queue. Est-ce qu'il ne peut pas forcer parce qu'il a la douleur ? Est-ce
00:38:28qu'il a du coup les adducteurs qui sont faibles aujourd'hui parce qu'il a la douleur ? Quoi qu'il
00:38:33arrive, le constat est le même, il a un déficit de force des adducteurs assez important. Dans son
00:38:40histoire de la maladie, pendant six mois, il y a une apparition de douleur sur la région inguinale
00:38:45de temps en temps, puis sur les adducteurs, puis inguinale. On a finalement une forme assez mixte
00:38:50qui va d'un côté à l'autre. On a les contraintes socio-professionnelles qui sont assez importantes
00:38:57parce que c'est un joueur à qui il ne reste plus qu'un an de contrat et qui ne souhaite pas s'arrêter.
00:39:02Donc on en arrive à la même chose je dirais pour l'ensemble des joueurs. Je connais finalement peu
00:39:09de joueurs qui ont arrêté dès les premiers symptômes et qui ont mis en place un protocole
00:39:15de rééducation sur six semaines. La plupart du temps, et je l'ai dit déjà au début, finalement
00:39:21les douleurs elles vont, elles viennent, elles reviennent, 48 heures de repos, elles disparaissent,
00:39:27on joue le match, 48 heures derrière le match on ne peut plus rien faire, on peut retourner à
00:39:32l'entraînement, on la sent un peu, on prend des anti-inflammatoires, ça va mieux, on fait un
00:39:37traitement. Alors la plupart du temps, là on ne parle même pas de traitement préventif puisque
00:39:42en club, la plupart du temps dans ces cas là vous n'allez avoir finalement qu'un traitement curatif
00:39:46puisque la plainte du joueur est uniquement la douleur. C'est un peu le vice de cette pathologie
00:39:51là, c'est que c'est finalement déjà toujours un petit peu trop tard quand le douleur ressent les
00:39:57douleurs. C'est-à-dire que les dysfonctions tissulaires elles sont déjà mises en place.
00:40:02Les contraintes socioprofessionnelles ont obligé ce joueur à poursuivre le jeu. Il poursuit le
00:40:09jeu avec un traitement médical et des soins antalgiques jusqu'au jour où la douleur devient
00:40:15trop invalide. Arrêt total de la pratique sportive et surtout une impotence fonctionnelle dans toutes
00:40:22ses activités de la vie quotidienne. Là vient la décision médicale et la stratégie de traitement.
00:40:29A l'examen médical par le médecin du sport et à l'examen par le chirurgien, la décision est prise
00:40:36d'une chirurgie pariéto-abdominale bilatérale et d'un traitement fonctionnel de l'anthésopathie
00:40:46du long-adducteur. La stratégie thérapeutique est mise en place, traitement post-opératoire,
00:40:56traitement fonctionnel. Il vient du coup au centre en rééducation pour quatre semaines et il arrivera
00:41:03à J-10 post-opératoire. Première étape de la rééducation, la mise en place du First PTR. C'est
00:41:15la phase d'apprentissage. Dans un second temps, vous allez avoir la phase de guidage. Nous allons
00:41:22superviser de manière à ce que l'exercice soit réalisé de façon qualitative. Troisième phase,
00:41:30ce sera la phase de routine. Une fois que le programme First PTR est bien appris, bien exécuté,
00:41:36le patient, chaque matin, devra exécuter sa routine de prévention pub-algique sur une vingtaine de
00:41:43minutes. Et enfin, c'est la phase d'autonomie, la phase qui sera guidée à distance une fois qu'il
00:41:50sera rentré au club ou chez lui et qui continuera de mettre en place ce protocole. Le First PTR,
00:41:59c'est quoi ? First PTR qui veut dire First Pub-Algia Task Rehab. En anglais, task représente
00:42:08les routines. Pour nous, ce sont les fondations de la rééducation. C'est le socle commun à toutes
00:42:16les formes de pub-algique. Peu importe les formes et la prédominance de l'entité pub-algique,
00:42:23chaque patient va mettre en place le First PTR. C'est une acquisition qualitative supervisée par
00:42:36le thérapeute. Routine d'échauffement de 20 minutes. Alors, je dis 20 minutes à la fin parce
00:42:42qu'effectivement, cette acquisition qualitative peut largement vous prendre 30 à 45 minutes sur
00:42:50au moins les 5-6 premières séances. Ce programme va servir de prévention secondaire et surtout
00:42:58d'éducation thérapeutique. C'est là où on vous demande d'être le plus éducatif possible et
00:43:06d'avoir une rigueur dans l'apprentissage de ces exercices. Les cinq domaines de travail,
00:43:16trois niveaux de difficulté par domaine, la mobilité respiratoire et transverse,
00:43:20la mobilité du bassin, la mobilité de hanche, l'activation musculaire des
00:43:26adducteurs et le corps stability et travail fonctionnel. Nous les avons regroupés ici
00:43:35sur une infographie qui permet de les garder à l'esprit et d'avoir les choses un petit peu
00:43:40plus visuelles et de remettre en avant cette notion de carrefour pubien qui va être équilibrée
00:43:46et stabilisée par ces cinq domaines de travail. Premier domaine de travail, c'est l'activation
00:43:55du muscle transverse. Le niveau 1 est un niveau assez simple, ce qu'il s'agira dans un premier
00:44:02temps d'évaluer la façon dont respire votre patient. Donc c'est une évaluation respiratoire
00:44:09sur table à savoir si le patient est capable d'activer son transverse. Niveau 2, c'est un
00:44:15travail transverse sur table en synergie là pour le coup avec une contraction des adducteurs,
00:44:20du périnée, du diaphragme et des fessiers. Le niveau 3, c'est toujours un travail du transverse
00:44:28et là en synergie avec un travail beaucoup plus fonctionnel et beaucoup plus global dont
00:44:35l'objectif est de verrouiller l'asymphyse pubienne. Nous allons le voir en image.
00:44:44Sur le niveau 1, prise de conscience respiratoire, simplement vous allongez votre patient,
00:44:49vous lui demandez de respirer. Main d'écoute au niveau abdominal, au niveau costal et là vous
00:44:57allez déjà évaluer si votre patient a plutôt une respiration abdominale ou une respiration costale.
00:45:05Ensuite, vous allez lui faire prendre conscience de la contraction du transverse sur l'expiration
00:45:11forcée. La plupart du temps, la consigne qui va être demandée au patient, c'est tu souffles
00:45:16jusqu'au bout, tu rentres ton ventre, rentres ton nombril, remontes-le. C'est presque, je dirais
00:45:23que les premières séances, c'est presque à cette petite sensation de douleur au niveau lombaire
00:45:28quand vous allez rentrer votre ventre à fond. Deuxième partie du travail niveau 2, c'est le
00:45:36travail en synergie avec le périnée, avec les adducteurs et les fessiers que nous allons aussi
00:45:41pouvoir associer avec le Blue Black Physio. Sachez que la première phase de niveau 1 de travail peut
00:45:48être aussi associée avec le Blue Black Physio et est extrêmement intéressante de par son biofeedback
00:45:53et de par cette activation du transverse que vous allez pouvoir visualiser sur l'écran. Enfin,
00:46:01le niveau 3, c'est le travail du transverse dans une globalité et dans un verrouillage de la zone
00:46:06lombopelgaine. Sur les petites images, vous pouvez le voir. On demande, alors ça se voit un peu moins
00:46:11là, c'est pour ça que je vous le dis, le patient a le ballon entre les jambes et on va lui demander
00:46:15de se mettre sur la pointe des pieds, serrer le ballon, serrer les abdos, serrer le périnée,
00:46:20souffler, contracter son transverse, serrer les fessiers. Donc, on est déjà là dans la recherche
00:46:27d'un contrôle global, dans la recherche d'un gainage global du corps. J'ai mis quelques slides
00:46:37qui me semblent importantes sur la reprogrammation du transverse. On est toujours dans le domaine 1
00:46:41du First PTR, mais pour nous c'est un élément essentiel. Je viens de le détailler, la reprogrammation
00:46:47respiratoire, vous évaluez le mode respiratoire, vous reprogrammez le transverse, d'où l'utilisation
00:46:54aussi du Blue Back Physio. Les éléments de travail sont la prise de conscience, prise de conscience de
00:47:00comment tu respires, comment on peut modifier, comment tu peux l'améliorer, est-ce que tu as
00:47:05conscience de contracter ton transverse, est-ce que tu sens aussi la contraction de ton périnée,
00:47:10est-ce que tu sens l'engagement de ton transverse dans ton travail expiratoire. Voilà, tous ces
00:47:16éléments, il est important de bien communiquer avec son patient, il faut absolument qu'il prenne
00:47:21conscience de cette contraction du transverse, sans quoi la fondation ne sera pas solide,
00:47:27ce sera un échec pour la suite de la rééducation. Indispensables muscles transverses. Effectivement,
00:47:36certaines études, mais elles sont finalement peu nombreuses, ont mis en avant que chez les
00:47:42patients souffrant de pubagie, la contraction du transverse est retardée et que la contraction du
00:47:48transverse retardée par rapport par exemple au grand droit abdominal vont faire qu'il ne va plus
00:47:55être capable de pouvoir se contracter une fois que le grand droit abdominal est contracté ou que les
00:48:00adducteurs sont contractés. Ces deux muscles, le transverse et l'oblique interne, ils doivent
00:48:07exercer une contraction anticipée sur l'utilisation des membres inférieurs, sans quoi il va y avoir une
00:48:14augmentation des césaillements sur la symphyse. Ces deux muscles sont donc vraiment importants pour
00:48:20stabiliser de façon dynamique le carrefour pubien. Un petit mot sur le Blue Back Physio. Bon,
00:48:31c'est pas forcément pour faire de la publicité, mais c'est vraiment un outil extrêmement intéressant
00:48:36et surtout dans le niveau 1 du First PTR, dans la mesure où c'est un outil, c'est une EMG du
00:48:45transverse, uniquement consacrée au transverse, qui va nous permettre d'évaluer. L'évaluation
00:48:53initiale consiste à faire trois toux qui vont nous donner la contraction « maximale » du transverse.
00:49:02C'est le niveau d'évaluation maximale qui a été pris en considération. Et suite à ces trois toux,
00:49:08vous allez pouvoir réaliser des exercices avec une activation du transverse et vous allez retrouver
00:49:14un biofeedback avec différents niveaux, différents exercices. C'est un outil que vous portez sur vous,
00:49:21du coup vous pouvez réaliser aussi une rééducation dynamique en salle par la suite. Je vous invite
00:49:27à aller voir sur le site, il doit y avoir quelques vidéos ou autres, mais c'est un outil
00:49:32extrêmement intéressant. Je dirais à la manière de l'isocinétisme, il nous permet d'objectiver
00:49:39certaines valeurs, il nous permet de quantifier une certaine progression et d'avoir surtout un
00:49:45biofeedback et un aspect un peu ludique, ce qui est extrêmement intéressant dans la rééducation
00:49:51des footballeurs qui cherchent toujours un certain challenge. Et là, avec l'ISO et avec
00:49:56cet outil EMG, vous allez vraiment avoir de l'intérêt pour lui. Deuxième domaine, c'est la
00:50:07mobilité du bassin. Même si la mobilité du bassin est travaillée sur table, l'objectif du First PTR
00:50:14est d'autonomiser le patient. Donc le niveau 1, c'est une mobilisation assise sur un ballon de
00:50:20clin, mobilisation déjà en antéversion, rétroversion, mobilisation dans les inclinaisons latérales,
00:50:27puis dans les rotations, puis des mobilisations globales. Le niveau 2, c'est ce qu'on va appeler
00:50:33la dissociation de l'hémibassin. Comme vous pouvez le voir, un pied sur le tabouret, un hémibassin
00:50:40va devoir stabiliser, gainer, l'utilisation du transverse, puisque quand on fait le domaine 2,
00:50:47on n'oublie pas d'appliquer les principes du premier domaine, donc le gainage de la symphyse,
00:50:52et on va faire un travail de dissociation de l'autre hémibassin avec une ascension de l'hémibassin
00:51:01opposé. Troisième niveau, c'est le passage sous haies, où là on va finalement demander aux joueurs
00:51:08d'utiliser toutes les mobilités retrouvées pour pouvoir passer sous la haie. Sachez aussi que ces
00:51:15niveaux ne sont pas figés, nous avons choisi ces exercices aujourd'hui, mais ils sont voués à
00:51:21évoluer aussi avec le temps, en fonction d'autres exercices que nous trouverons, ou même vous,
00:51:28en fonction des exercices que vous trouverez peut-être plus appropriés à votre joueur.
00:51:32L'infographie correspondant à la mobilité du complexe lombopédiaque,
00:51:43le domaine 3, la mobilité coxophémorale. Dans ce cas là, c'est les mobilités de hanches,
00:51:54nous allons travailler sur l'ensemble de la mobilité de coxophémorale. Comme je l'ai dit
00:52:00au préalable, sur table nous allons aussi rechercher toutes les restrictions de mobilité,
00:52:05à essayer de gagner toutes les flexions de hanches, rotation interne, rotation externe,
00:52:09aller vraiment au bout des amplitudes, rechercher les derniers degrés des amplitudes, c'est ce qui
00:52:17va vraiment nous libérer les articulations. De façon autonome, nous pouvons le faire avec
00:52:21un ballon de clin, à droite et à gauche, en niveau 1. En niveau 2, nous pouvons aller faire des
00:52:28mobilisations type poronto niveau 1, où là nous allons avoir d'un côté un travail de stabilisation
00:52:34des mi-bassins, de l'autre côté un travail de mobilité. Et enfin, en niveau 3, nous avons mis
00:52:41en place un travail de mobilité globale de hanches par un passage au dessus de la haie. Toujours un
00:52:49travail du coup assez global et fonctionnel puisqu'il fait intervenir de la synergie
00:52:55adducteur, de la stabilisation des mi-bassins, de la mobilité des mi-bassins.
00:53:04L'infographie concernant les mobilités de hanches.
00:53:14Quatrième domaine du First PTR, c'est l'activation musculaire des adducteurs et des abdominaux. Le
00:53:20premier niveau va tout simplement correspondre à une contraction isométrique des adducteurs,
00:53:23associée à une contraction du transverse et un verrouillage de la synphyse. Le deuxième
00:53:28niveau, j'ai à cœur d'aller rechercher des exercices pour lesquels il y aura un travail
00:53:36excentrique pur. J'entends par là, par exemple, les exercices sur Flowin ou les exercices type
00:53:44serpillère ne me conviennent pas forcément dans ce protocole là. Simplement parce que je trouve
00:53:52que quand vous êtes sur le Flowin, vous savez cette surface glissante, ou que vous prenez un
00:53:57chiffon ou une serpillère sur un parquet de manière à glisser, on n'est quand même pas
00:54:04dans une contraction excentrique pure. Si vous mettez les pieds dessus, vous ne glissez pas,
00:54:10vous êtes obligé de pousser, donc d'utiliser les abducteurs. Donc nous avons préféré utiliser des
00:54:18outils tels que le rameur, c'est vraiment pour moi mon outil de base dans la rééducation de la
00:54:24pubalgie, puisque sur le rameur, vous pouvez le voir sur les photos, je peux travailler genou fléchi,
00:54:29genou tendu, et le glissement du siège du rameur me permet vraiment d'effectuer un travail excentrique
00:54:36pur au niveau des adducteurs. De la même façon, nous le faisons aussi avec le tapis de course,
00:54:42petite vitesse, pied posé, et le patient résiste à l'avancée du tapis de course, à l'avancée ou au
00:54:50recul selon la position où on se place. Enfin, le niveau 3, c'est le travail musculaire des
00:54:56adducteurs avec les trois modes de contraction musculaire. Si le patient le peut, ça peut être
00:55:03l'exercice type Copenhague adduction avec la phase isométrique, phase excentrique,
00:55:08phase concentrique. Comme on l'a dit dans la revue de littérature, ça reste un exercice très
00:55:14difficile à réaliser. Dans ces cas-là, la plupart du temps, nous pouvons le remplacer par des
00:55:21élastiques en position unipodale, debout, en mêlant les trois phases concentrique, isométrique,
00:55:28excentrique. Ou alors, vous modifiez, vous faites une évolution de l'exercice Copenhague adduction
00:55:34et vous le modifiez comme dans l'article. Enfin, dernier domaine, non pardon, c'est l'infographie
00:55:45qui correspond au domaine de l'activation. Voilà, là le dernier domaine du First PTR, c'est ce qu'on
00:55:54va appeler le Core Stability. Core Stability, cette notion qui a été introduite et définie
00:56:01par Hodge déjà en 2015 et que nous reprenons dans ce domaine-là. L'objectif est de remettre le
00:56:09carrefour pubien au centre des sollicitations. Le niveau 1 va correspondre à une proprioception
00:56:16assez simple en dégoutisse dorsale. On va demander du coup aux patients de créer ce verrouillage
00:56:23symphysaire par la contraction du transverse, des adducteurs, fessiers, périnées, l'ensemble des
00:56:30muscles que nous avons travaillé dans les premiers domaines et nous allons emmener une
00:56:35déstabilisation par les chaînes du tronc et là en l'occurrence par un travail par les membres
00:56:41supérieurs, ce qui va amener le patient à réaliser un véritable gainage de l'ensemble du tronc.
00:56:48Ces exercices, nous allons les faire évoluer. Le niveau 2 va correspondre du coup à une
00:56:55sollicitation unipodale. Nous allons passer de la position d'équilibre dorsale instable à une
00:57:01position unipodale, stable dans un premier temps, qui peut être instable si le patient réalise bien
00:57:07l'exercice. Et là, nous allons mettre en place une déstabilisation extrinsèque, notamment dans
00:57:13cet exercice, par un travail de déstabilisation par le haut du corps. Toujours même idée, gainage,
00:57:22verrouillage de la symphyse. Enfin, le niveau 3 qui va aller peut-être encore un petit peu plus
00:57:28directement sur la symphyse. C'est un travail de proprioception sur un Swiss ball avec verrouillage
00:57:35symphysaire, verrouillage du transverse, des adducteurs. Le fait de poser ses genoux comme ça
00:57:40sur le Swiss ball va vraiment permettre d'aller avoir une contraction isométrique des adducteurs.
00:57:43Et ensuite, vous pouvez demander plusieurs exercices par le biais du haut du corps.
00:57:52Infographie correspondant au cinquième domaine.
00:57:58Nous avons fait l'ensemble des phases du First PTR, l'apprentissage, le guidage, la routine et
00:58:04l'autonomie. Mais parallèlement à ça, il faut traiter l'anthésopathie du long-adducteur. Donc,
00:58:11nous allons mettre en place, et ça de façon parallèle, les deux sont commencés ensemble,
00:58:17le 11-part et le First PTR. Sur ce cas clinique, nous allons faire un focus sur l'anthésopathie du
00:58:27long-adducteur. Comme nous l'avons dit, le First PTR est le socle commun de rééducation pour
00:58:36l'ensemble des pubagines. Parallèlement à cet apprentissage, nous allons mettre en place les
00:58:4211 outils qui vont être spécifiques aux différentes formes. C'est ce que je vais
00:58:47appeler le 11-part. Eleven, Pubalgia, Athletic, Rehab, Tools. C'est dans ces 11 outils que vous
00:58:56allez pouvoir individualiser votre rééducation, avoir un caractère plus spécifique à l'entité
00:59:02anatomique touchée. Donc, le 11-part, les 11 outils, c'est ce qui va vous donner l'individualisation
00:59:15de la prise en charge. L'objectif final est le même que le First PTR puisqu'ils vont agir
00:59:21ensemble. Donc, l'objectif final est de retrouver la stabilité, la coopération intermusculaire. Le
00:59:2911-part, il démarre en même temps que l'apprentissage du First PTR. Et plus que démarrer
00:59:35en même temps, les 5 premiers outils du 11-part sont le First PTR. Comme je viens de vous le dire,
00:59:50le First PTR est constitué des 5 premiers outils du 11-part. Les 6 autres outils du 11-part vont
01:00:00être le 6e, les soins curatifs et manuels, tout ce qui va être traitements locaux. Le 7e,
01:00:06l'insynchronisation neuromusculaire et la rééducation neurosensorémotrice globale. Le 8e,
01:00:12la reprogrammation des mécanismes d'amorti du pied. Le 9e, la réathlétisation adaptée,
01:00:19les corrections posturales, les techniques de course. Le 10e, la réintégration du geste
01:00:25spécifique du sportif. Et enfin, le 11e, c'est la routine d'échauffement, la mise en place de la
01:00:31prévention secondaire, tout ce qui aboutit à l'éducation thérapeutique. Si l'on reprend le
01:00:39cas clinique et le 11-part, le 6e élément du 11-part dans notre cas clinique va correspondre
01:00:48aux soins manuels. Là, nous étions sur l'anthésopathie du dentaducteur. Dès J-10,
01:00:53les soins manuels vont être les ondes de chocs focales, le ventouge, le dryneeding,
01:00:58les étirements globaux, le travail excentrique global, le travail excentrique cicatriciel de
01:01:06l'anthèse de l'adducteur. Le 7e outil du 11-part, qui va être commencé dès J-10 aussi, c'est la
01:01:16synchronisation neuromusculaire et la rééducation neurosensorimotrice. Et là, nous arrivons sur une
01:01:21notion que nous avons développée il y a deux ans et qui nous paraît essentielle. C'est le
01:01:27verrouillage suspubien et supubien, cette notion de point fixe, de coopération intermusculaire
01:01:34entre l'ensemble des muscles qui constituent le carrefour pubien. Alors, ce point fixe, c'est
01:01:43quoi ? Globalement, nous nous apercevons que pour pouvoir effectuer un exercice sans douleur au
01:01:52niveau de la symphyse pubienne, le patient devra réaliser une contraction des muscles sus ou
01:02:01supubien pour avoir une contraction dynamique des autres. Nous allons prendre le cas du
01:02:08verrouillage suspubien. Quand nous allons demander un travail excentrique en chaîne ouverte à notre
01:02:16patient, type travail excentrique à l'élastique, nous allons lui demander de réaliser une contraction
01:02:22abdominale, et plus particulièrement du transverse, de manière à verrouiller la symphyse, qu'on va
01:02:30appeler le verrouillage suspubien, donc verrouillage dynamique de la symphyse par les muscles suspubiens.
01:02:37Dans ce cas-là, le point fixe d'insertion des adducteurs va être stable et le patient va
01:02:44pouvoir réaliser l'exercice sans développer de douleur. Et c'est ce qui va revenir dans son
01:02:50activité footballistique. Effectivement, l'objectif dans le verrouillage est de maintenir un point
01:02:57fixe le plus stable possible. Un joueur de foot, en l'occurrence, quand il va réaliser une passe,
01:03:04une frappe, plus sa symphyse va être verrouillée, plus son point d'insertion d'adducteurs va être
01:03:14fixe. Et dans ce cas-là, un point fixe va lui donner davantage de force à l'adducteur et aussi
01:03:22davantage de qualité. Les passes seront certainement plus précises et dans le
01:03:34ressenti, dans la direction des passes, les gestes vont être exécutés de façon beaucoup
01:03:39plus qualitative. Il en est de même pour le membre non-dominant, c'est-à-dire que sur une passe,
01:03:48le membre non-dominant, qui est l'appui inopodal ancré au sol, va devoir lui aussi verrouiller
01:03:54l'ensemble de l'hémibassin pour donner un point fixe beaucoup plus global au membre qui lui va
01:04:01être en chaîne ouverte. C'est la même chose pour le verrouillage sous-poubien. Pour tout
01:04:07travail actif du haut du corps, tout travail postural du tronc, nous allons demander aux
01:04:14patients d'effectuer une contraction isométrique des adducteurs afin de verrouiller la symphyse.
01:04:20Et ceci est d'autant plus vrai pour toutes les formes parieto-abdominales et toutes les formes
01:04:26symphysaires. Huitième élément, c'est la reprogrammation des mécanismes d'amorti du pied.
01:04:35Nous commençons des J12, il est important de garder à l'esprit que la première structure
01:04:40anatomique qui va toucher le sol reste le pied, que le pied doit être vu comme un véritable ressort,
01:04:47comme un véritable amortisseur. C'est cette reprogrammation du pied qui va nous permettre
01:04:55de réduire les cisaillements au niveau de la symphyse pubienne. Il en va de soi aussi que la
01:05:02reprogrammation des mécanismes d'amorti du pied passe également par un travail de thérapie manuelle,
01:05:09par un travail de stimulation, par un travail de libération articulaire du médiopied, de la
01:05:14cheville, retrouver toutes les mobilités, retrouver la symétrie entre les deux jambes.
01:05:20Neuvième élément du eleven part, c'est la réathlétisation adaptée et individuelle. Chez
01:05:26nous, elle est plutôt faite main dans la main avec le préparateur physique. Dans le cas du
01:05:31calinique, elle a commencé à J29. Le préparateur physique va s'appuyer dans un premier temps à
01:05:39corriger la course, à voir quelles sont les techniques posturales, comment le joueur court.
01:05:45Donc on peut très bien faire une analyse vidéo, le préparateur physique va avoir une analyse GPS,
01:05:51nous pouvons faire une analyse posturale aussi avec d'autres outils que nous avons aujourd'hui.
01:06:00La finalité de ce neuvième élément est de retravailler l'ensemble du corps pour réadapter
01:06:08toutes les stratégies posturales et à ce que l'ensemble puisse réduire les contraintes sur
01:06:16le carrefour pubien. Le dixième élément du eleven part, c'est la réintégration du geste
01:06:24spécifique du sportif. En l'occurrence là, nous parlons du footballeur, mais si c'était un
01:06:30screamer, si c'était un human, ce dixième élément a vraiment pour objectif de remettre
01:06:38le sportif dans les conditions réelles de son activité. D'ailleurs je reviens sur un
01:06:44élément important qui est les crampons chez les joueurs de foot. Je vous ai parlé de toute la
01:06:50réharmonisation des mécanismes du pied, il en va de soi qu'au début nous faisons cette réharmonie,
01:06:56se retrouver les sensations d'amorti du pied, nous le faisons pied nu. Mais rapidement il va
01:07:05quand même falloir essayer d'aller travailler avec les crampons. Je sais bien que les crampons
01:07:10vont modifier tout cet équilibre là, pour autant l'objectif final c'est qu'il joue au foot et il
01:07:17jouera en crampons. Donc il est important à chaque fois de remettre le joueur dans son schéma de jeu,
01:07:26à son poste, avec son matériel technique, de manière à ce que la prise en charge se
01:07:37doit d'être le plus spécifique possible. Le retour au club s'est fait à peu près à cinq
01:07:43semaines et demie en post-opératoire, avec des recommandations, les bilans de soins complets,
01:07:47bilans de soins kinés, des analyses ISO, des comptes rendus cardio, des vidéos de terrain,
01:07:52voilà tout ce qu'on va pouvoir donner au club, de manière à ce qu'il puisse poursuivre l'arrêt
01:07:59d'éducation, ou plutôt là, à ce stade là, l'arrêt d'athlétisation et le return to play
01:08:04dans les meilleures conditions. Pour ce patient là, il a repris la compétition dans le groupe à
01:08:10dix semaines post-opératoire. Le onzième élément du eleven part est l'autonomie du patient. Le
01:08:19patient va réintégrer son groupe, va réintégrer les entraînements collectifs, mais pour nous,
01:08:24l'arrêt d'éducation n'est pas fini. Il doit mettre en place le First PTR et le First PTR de
01:08:32façon préventive. Il l'a appris, donc globalement, il va retravailler sur vingt minutes les cinq
01:08:40domaines du First PTR en choisissant un niveau sur chaque domaine. La plupart du temps,
01:08:48les patients vont choisir le niveau qui leur donne les meilleures sensations de préparation.
01:08:54L'infographie qui retrace du coup l'ensemble du protocole de rééducation. Comme on l'a dit,
01:09:05First PTR va constituer le socle commun de rééducation. Ce sont vraiment les fondations
01:09:11de la rééducation. Ensuite, les onze outils clés de la rééducation qui vont finir par ce
01:09:20onzième outil qui est la prévention secondaire.
01:09:41C'est ce qu'on appelle la prévention secondaire. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:09:47C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:09:52C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:09:56C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:10:00C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:10:04C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:10:08C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:10:38C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:10:42C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:10:46C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:10:50C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:10:54C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:10:58C'est la prévention secondaire de la rééducation. C'est la prévention secondaire de la rééducation.
01:11:02Sous-titres réalisés para la communauté d'Amara.org
01:11:32La vidéo n'a pas été réalisée sans l'accompagnement d'Amara.org
01:12:02Merci d'avoir regardé cette vidéo !